|
الطفلات / المراهقات / النساء القادرات على الحمل / الحمل : يجب عدم استخدام فالبروات عند الطفلات, المراهقات,النساء القادرات على الحمل و النساء الحوامل إلا عندما تكون العلاجات البديلة غير فعالة أو لم يتم تحملها,و ذلك بسبب إمكانيتها العالية الماسخة للأجنة و خطورة الاضطرابات في التطور عند الرضع الذين تعرضوا للفالبروات في الرحم. يجب إعادة تقييم الفوائد و المخاطر بحرص ضمن مراجعات دورية للعلاج,و ذلك عند الوصول لسن البلوغ و بشكل طارئ عند التخطيط للحمل من قبل النساء المعالجات بفالبروات أو عند حدوث الحمل. يجب على النساء القادرات على الحمل استعمال وسائل فعالة لمنع الحمل خلال العلاج كما يجب إعلامهن بالمخاطر المرتبطة باستعمال فالبروات خلال الحمل. يجب اتخاذ كافة الجهود للانتقال إن أمكن إلى علاج بديل مناسب قبل الحمل عند النساء اللواتي يخططن للحمل. لا يجب متابعة العلاج بفالبروات إلا بعد إعادة تقييم فوائد و مخاطر العلاج بفالبروات للمريضة من قبل طبيب خبير في تدبير الصرع. |
التركيب:
كل قرص ملبس مضبوط التحرر يحتوي على333 ملغ صوديوم فالبروات و 145ملغ حمض الفالبروئيك مكافئين لـ 500ملغ صوديوم فالبروات..
آلية التأثير:
فالبروات الصوديوم مضاد اختلاج.آلية تأثيرها الأكثر احتمالاً هي تقوية الفعل المثبط لغاما أمينو بوتيريك أسيد (GABA) عبر التأثير على المراحل المتأخرة من اصطناع أو استقلاب (GABA).
الحركية الدوائية:
عمر النصف لفالبروات الصوديوم يكون عادةً ضمن المجال 8-20 ساعة, و هو أقصر عند الأطفال. عند مرضى القصور الكلوي الشديد قد يكون من الضروري تغيير الجرعة بما يتوافق مع مستويات حمض الفالبرويك الحرة في البلازما. المستويات العلاجية الفعالة لحمض الفالبرويك في البلازما تتراوح بين 40-100 ملغ/لتر.
النسبة المئوية للدواء الحر (غير المرتبط ) تكون عادة بين 6٪ إلى 15٪ من مستوى البلازما الكلي. من الممكن زيادة تكرار حدوث الآثار الجانبية عند مستويات بلازما أعلى من المجال العلاجي الفعال.
الاستطبابات:
الصرع: لمعالجة الصرع الأولي المعمم ( نوبات الصرع الصغير, الأشكال المختلفة من الصرع الرمعي العضلي, نوبات الصرع الكبير التوترية الرمعية) والصرع الجزئي سواء لوحده أو بالمشاركة مع معالجة أخرى
الهوس: لمعالجة الهوس عندما تكون المعالجات الأخرى غير كافية أو غير مناسبة.
مضادات الاستطباب:
- الحمل
- وجود سوابق لاعتلال الوظيفة الكبدية الحاد أو المزمن أو تاريخ عائلي من التهاب الكبد الشديد وخصوصاً التهاب الكبد المحدث بالدواء.
- وجود سوابق لحالات من فرط التحسس تجاه هذا الدواء
- وجود اضطرابات في دورة اليوريا.
- البرفيرية الكبدية.
- المرضى المصابين باضطرابات المتقدرات المسببة بطفرات في المورث النووي الذي يشفر إنزيم بوليميراز غاما في المتقدرات ( POLG ), مثل متلازمة ألبيرس-هاتنلوشر ( Alpers-Huttenlocher Syndrome ),و عند الأطفال تحت عمر السنتين المشكوك بأنهم يعانون من اضطراب في (POLG ) .
التحذيرات و الاحتياطات:
انظر مربع التحذير.
المرضى الذين يعانون من مرض معروف أو مشكوك فيه في المتقدرات:
قد يطلق فالبروات أو يزيد من سوء العلامات السريرية لأمراض المتقدرات المستبطنة المسببة بطفرات في DNA المتقدرات بالإضافة للمورث النووي المشفر(POLG). بشكل خاص تم الابلاغ عن فشل كبدي حاد محفز بالفالبروات و وفيات مرتبطة بالكبد و بمعدل تكرار أعلى عند المرضى الذين يعانون من متلازمات عصبية استقلابية وراثية مسببة بطفرات في مورث إنزيم بوليميراز غاما في المتقدرات (POLG) , مثل متلازمة ألبيرس-هاتنلوشر( Alpers-Huttenlocher Syndrome )
التهاب البنكرياسٍ:
حدثت بعض الحالات بعد فترة قصيرة من بدء العلاج بينما حدثت حالات أخرى بعد عدة سنوات. إن الأطفال معرضون لهذا الخطر خصوصاً إلا أن هذا الخطر يقل مع تقدم السن. النوبات الشديدة أو الاعتلال العصبي أو المعالجة بمضادات الاختلاح تعد من عوامل الخطورة. والفشل الكبدي المترافق مع التهاب البنكرياس يزيد من الخطر المهدد للحياة.
يجب أن ينتبه المرضى ومن يقوم بشأنهم إلى أن الألم البطني الحاد, الغثيان, التقيؤ و/أو فقدان الشهية قد تكون أعراضاً لالتهاب البنكرياس والتي تتطلب عناية طبية فورية.
في حال تشخيص التهاب البنكرياس فيجب إيقاف المعالجة بفالبروات الصوديوم واللجوء إلى علاج بديل.
اعتلال وظائف الكبد:
حدثت حالات من الفشل الكبدي المهدد للحياة لدى المرضى الذين تناولوا علاجاً يحتوي على فالبروات الصوديوم أو حمض الفالبروئيك.
الأطفال هم الأكثر عرضة للخطر، ولاسيما من هم بعمر دون الثلاث سنوات ومن يعانون من اضطرابات استقلابية خلقية أو اضطرابات تنكسية أو مرض دماغي عضوي أو اضطرابات النوبات الحادة المترافقة بتخلف عقلي. عادة ما تقع هذه الحالات خلال الأشهر الستة الأولى من العلاج،.وتمتد فترة الخطر الأعظمي مابين الأسبوع الثاني والثاني عشر وعادة ما تكون ضمن معالجة مضادة للصرع متعددة. ويفضل لهذه المجموعة من المرضى الاكتفاء بمعالجة أحادية. عادة ما تكون الأعراض السريرية أكثر فائدة من الفحوص المخبرية في المراحل المبكرة من الفشل الكبدي . قد يكون التسمم الكبدي الشديد أو المميت مسبوقاً بأعراض غير نوعية. وعادة ما تظهر بشكل مفاجئ مثل: فقدان السيطرة على النوبات, الشعور بالتوعك,الضعف, الخمول, ظهور وذمة في الوجه, فقدان الشهية، التقيؤ، ألم في البطن, نعاس، يرقان.
تلك الأعراض تشير إلى ضرورة السحب الفوري للدواء. يجب مراقبة المرضى عن كثب لتحري ظهور تلك الأعراض, وينبغي على المرضى إبلاغ الطبيب عن أي علامات هذا القبيل في حال حدوثها.
ارتفاع الأنزيمات الكبدية:
من الشائع ارتفاع إنزيمات الكبد خلال فترة العلاج بفالبروات الصوديوم , وخاصة إذا استخدمت بالمشاركة مع مضادات الاختلاج الأخرى, و عادةً عابرة عند خفض الجرعة.يجب إعادة تقييم المرضى عند هذا الاضطراب الكيميائي الحيوي سريرياً و اختبار وظائف الكبد بشكل أكثر تكراراً.إن انخفاض معدل البروترومبين بشكل غير طبيعي بالتزامن مع اضطرابات أخرى ذات علاقة (انخفاض ملحوظ في الفيبرينوجين وعوامل تخثر الدم, وزيادة مستوى البيليروبين وارتفاع خمائر الترانس أميناز) يتطلب وقف العلاج واللجوء إلى أدوية بديلة لتجنب الاختلاجات.
يجب التوقف عن استعمال الساليسيلات, نظرا لكونها تسلك نفس المسار الاستقلابي.
اختلال وظائف الكلى:
قد يتطلب الأمر جرعات منخفضة إذ أن مستويات الدواء الحرة في المصل تكون مرتفعة بسبب انخفاض ألبومين المصل وضعف الإطراح البولي لمستقلبات الدواء الحرة.
وبما أن مراقبة التراكيز المصلية قد تكون مضللة لذا يجب تعديل الجرعة بناء على المراقبة السريرية.
الذئبة الحمامية:
على الرغم من أن الاضطرابات المناعية لم تلاحظ إلا في حالات استثنائية خلال استخدام فالبروات الصوديوم , إلا أنه يجب الموازنة مابين الفوائد المرجوة والمخاطر المحتملة لدى المرضى الذين يعانون من من الذئبة الحمامية الجهازية.
فرط أمونيا الدم:
عندما يشتبه بحدوث نقص إنزيمي في دورة اليوريا ينبغي إجراء استقصاءات استقلابية قبل العلاج بسبب خطر الإصابة بفرط أمونيا الدم الناجم عن الفالبروات.
يمكن أن يحدث فرط أمونيا الدم والذي يمكن أن يظهر عند غياب نتائج غير طبيعية لاختبارات وظائف الكبد لدى المرضى أثناء العلاج بفالبروات الصوديوم, قد يتظاهر سريرياً أحياناً مع أو بدون وهن أو غيبوبة بأعراض مثل التقيؤ والترنح وزيادة تشوش الإدراك, وفي حال ظهور تلك الأعراض فينبغي التفكير بإمكانية حدوث اعتلال دماغي ناجم عن فرط أمونيا الدم وعندئذ يجب إيقاف المعالجة بفالبروات الصوديوم.
اضطرابات دورة اليوريا:
سجلت حالات مهددة للحياة أحياناً من الاعتلال الدماغي الناجم عن فرط أمونيا الدم بعد بدء المعالجة بفالبروات الصوديوم لدى المرضى الذين يعانون من اضطراب في دورة اليوريا وهي عبارة عن مجموعة من الشذوذات الجينية غير الشائعة وخصوصا عوز إنزيم أورنيتين ترانس كارباميلاز
قبل البدء بالعلاج يجب أن يتم تقييم اضطرابات دورة اليوريا لدى كل من المرضى:
1- الذين لديهم قصة سابقة من الإصابة بالاعتلال الدماغي الغير مفسر أو الغيبوبة أو الاعتلال الدماغي المرتبط بحمولة البروتين أو بالحمل أو بالولادة أو التخلف العقلي الغير مفسر او قصة سابقة لارتفاع أمونيا أو غلوتامين المصل.
2- الذين يعانون من التقيؤ الدوري والخمول أو التهيج الشديد النوبي أو الترنح أو انخفاض نتروجين يوريا الدم أو اجتناب البروتين.
3- الذين لديهم قصة عائلية من الإصابة باضطرابات دورة اليوريا أو حدوث وفيات غير مفسرة لدى الرضع (ولا سيما الذكور).
4- الذين لديهم أعراض أخرى لاضطراب دورة اليوريا.
المرضى الذين تتطور لديهم أعراض الاعتلال الدماغي الغير مفسر الناجم عن فرط أمونيا الدم والذين يتناولون فالبروات الصوديوم يجب أن يخضعوا فوراً للمعالجة (متضمنة التوقف عن المعالجة بفالبروات الصوديوم) وتقييم حالتهم لتقصي اضطراب دورة اليوريا.
عوز الأورنيثين ترانس كارباميلاز:
قد تظهر لدى الإناث مجموعة من الأعراض الناجمة عن فرط الأمونيا والتي قد تكون عرضية, وبالتالي يصعب تشخيصها, تشمل الأعراض الحادة: الصداع, التقيؤ, التهيج, السلوك الغريب, الوسن, الترنح, الارتعاش, النوبات (الرمعية العضلية المعممة أو البؤرية), والغيبوبة.
قد تعجل الفالبروات بظهور أعراض فرط أمونيا الدم لدى من لديهم إصابة سابقة بعوز الأورنيثين ترانس كارباميلاز.
بما أن الأعراض قد تشمل النوبات لذا يجب تقييم حالة عوز الأورنيثين ترانس كارباميلاز لدى أية مريضة تعاني من أعراض فرط أمونيا الدم المرتبط بالفالبروات, يجب أن تتضمن الاستقصاءات قياس الحموض الأمينية المصلية كما أن الإيقاف الفوري للفالبروات ينبغي أن يؤدي إلى تحسن سريري.
الجراحة:
حدث تطاول لزمن النزف مصحوب أحياناً بقلة الصفيحات أثناء العلاج بفالبروات الصوديوم.
يجب مراقبة وظائف الصفائح الدموية قبل إجراء الجراحة لدى المرضى الذين يعالجون بفالبروات الصوديوم.
أخرى : يوصى بإجراء اختبارات دموية (تعداد كريات الدم والصفيحات، زمن النزف واختبارات التخثر) قبل البدء بالمعالجة وكذلك في حال ظهور نزيف او كدمات عفوية.
التفكير بالانتحار والسلوك الانتحاري:
تزيد الأدوية المضادة للصرع, ومن ضمنها فالبروات الصوديوم من خطر الأفكار الانتحارية أو السلوك الانتحاري لدى المرضى الذين يتناولون تلك الأدوية لأي استطباب كان.
يجب مراقبة المرضى المعالجين بمضادات الصرع للانتباه إلى أية إشارة لظهور أو تفاقم حالات الاكتئاب أو الأفكار الانتحارية و/أو أية تغيرات غير عادية في السلوك أو المزاج.
سحب الدواء المفاجئ:
ينبغي أن يؤخذ في الاعتبار الخطر المحتمل لحدوث النوبات بعد الإيقاف المفاجئ لفالبروات الصوديوم.
إذا كان هذا الدواء هو مضاد الاختلاج الوحيد المستخدم واقتضى الأمر إيقافه لمدة تتجاوز 12 ساعة بسبب عملية جراحية فقد نفقد السيطرة على الصرع.
المضادات الحيوية من مجموعة الكاربابينيم:
لا ينصح باستخدام فالبروات الصوديوم بالتزامن مع المضادات الحيوية من مجموعة الكاربينيم.
قبل الاستعمال: يجب التحقق مما يلي:
قلة الصفيحات: يوصى بإجراء تعداد للصفيحات واختبارات تخثر الدم قبل بدء العلاج وعلى فترات دورية.
عوز إنزيم أورنيتين ترانس كارباميلاز (OTC) : وجود قصة عائلية لحالات من وفيات الأطفال أو قصة مرضية لعوز الإنزيم OTC أو حدوث نوبات أو غيبوبة مترافقة بتخلف عقلي تشير إلى ضرورة استبعاد وجود عوز إنزيم OTC.
زيادة الوزن: يجب تنبيه المرضى إلى خطر زيادة الوزن في بدء العلاج وينبغي اعتماد الاستراتيجيات المناسبة للحد من هذا الخطر.
الحمل (الفئة الحملية D):
خلال فترة الحمل, تعتبر النوبات الرمعية العضلية والحالة الصرعية المترافقة مع نقص التأكسج والتي تصيب الأم مصدر خطر مهدد لحياة الأم والجنين.
إن احتمال ولادة طفل مشوه من قبل أم مصابة بالصرع يعادل 3 أضعاف احتمال حدوث ذلك لدى النساء الطبيعيات.
يجب أخذ التوصية التالية بعين الاعتبار:
لا ينبغي أن يستخدم هذا الدواء خلال الحمل أو من قبل النساء اللواتي قد يحملن ما لم تكن الحاجة إلى ذلك ماسة ( أي في الحالات التي تكون فيها العلاجات الأخرى غير فعالة أو غير محتملة) ويجب تقييم ذلك قبل وصف فالبروات الصوديوم لأول مرة أو عندما تخطط المرأة الخاضعة للعلاج بفالبروات للحمل. يجب على النساء المحتمل حملهن أن يلجأن إلى استخدام وسائل منع الحمل الفعالة في العلاج.
كما يوصى بما يلي:
- يجب إعلام المرأة المعالجة بمضادات الصرع قبل أن تحمل بما يتعلق بخطر تشوه الجنين.
- يجب الاستمرار باستخدام الأدوية المضادة للصرع أثناء الحمل والاقتصار ما أمكن على المعالجة الأحادية وبالحد الأدنى من الجرعة الفعالة إذ أن احتمال حدوث التشوه يكون أعلى لدى النساء اللواتي يعالجن بعدة أدوية.
- ينبغي – إذا كان مناسباً – البدء باستخدام المتممات الحاوية على حمض الفوليك (5ملغ) قبل أربعة أسابيع من الحمل والاستمرار لمدة اثني عشر أسبوعاً بعد بدء الحمل.
- يجب إجراء تشخيص خاص قبل الولادة متضمناً إجراء تشخيص مفصل باستخدام الأمواج فوق الصوتية في الأشهر الثلاث الوسطى من الحمل.
الاستعمال أثناء الإرضاع:
يتم إفراز الفالبروات عبر حليب الثدي ( سجل تركيزه في حليب الثدي من 1-10% من التراكيز في البلازما), ومن غير المعروف مدى تأثير ذلك على الطفل الرضيع, وكقاعدة عامة يجب على الأم التي تستخدم فالبروات الصوديوم أن لا تقوم بالإرضاع.
الاستعمال لدى الأطفال:
قبل بدء المعالجة, يجب الموازنة مابين الفوائد المرجوة من الدواء ومخاطر حدوث التهاب البنكرياس أو تلف الجلد لدى الأطفال.
يجب تجنب استعمال الساليسيلات بشكل متزامن لدى الأطفال بعمر دون 3 سنوات خشية حدوث تسمم كبدي كما أن استعمال الباربيتورات بشكل متزامن قد يقتضي تعديل الجرعة.
يوصى بالاكتفاء بالمعالجة الأحادية لدى الأطفال بعمر دون 3 سنوات لدى وصف فالبروات الصوديوم.
إن الأطفال الصغار هم المهددون بشكل خاص بالإصابة بالتهاب البنكرياس إلا أن هذا الخطر يتناقص مع تقدم العمر.
التأثير على قيادة السيارات وتشغيل الآلات:
يجب تنبيه المرضى من إمكانية حدوث نعاس عابر وخصوصاً في حالة العلاج المتعدد أو استخدام جرعات بدئية عالية أو زيادة الجرعة بشكل سريع أو المشاركة مع البنزوديازيبينات.
التداخل مع الأدوية الأخرى:
1- تأثير الفالبروات على الأدوية الأخرى:
الكحول: قد يعزز حمض الفالبروئيك تأثير الكحول المثبط للجهاز العصبي المركزي.
كاربامازيبين: قد تزيح الفالبروات الكاربامازيبين من مواقع الارتباط بالبروتين وقد تثبط استقلاب كل من الكاربامازيبين ومستقلبه(كاربامازيبين 10-11إيبوكسايد) وبالتالي زيادة احتمال حدوث تأثيرات سمية للكاربامازيبين.يوصى بإجراء مراقبة سريرية خاصة عند بدء المعالجة المشتركة, وتعديل الجرعة عند الضرورة.
لاموتريجين: تخفض فالبروات الصوديوم من استقلاب اللاموتريجين وتزيد نصف عمره الحيوي. هذا التداخل قد يؤدي إلى زيادة سمية اللاموتريجين وخصوصاً الطفح الجلدي الحاد, يوصى بتطبيق مراقبة سريرية وتخفيض جرعة اللاموتريجين بحسب الضرورة.
فينوباربيتون: قد تمنع فالبروات الصوديوم استقلاب الباربيتورات مما يسبب زيادة في مستويات الفينوباربيتون المصلية والتي قد تترافق مع تهدئة ولا سيما لدى الأطفال. مشاركة فالبروات الصوديوم مع الفينوباربيتون يمكن أن تسبب تثبيطاً للجهاز العصبي المركزي دون أن يكون هناك ارتفاع كبير في المستويات المصلية لكل من الدوائين, لذا يوصى بإجراء مراقبة سريرية خلال 15 يوما الأولى من المعالجة المشاركة. قد يكون من الضروري تخفيض جرعة الفينوباربيتون و/أو الفالبروات كما ينبغي أن يوضع في الاعتبار الأدوية التي يتم استقلابها إلى فينوباربيتون (مثلا: بريميدون أو متيل فينوباربيتون) عندما تشارك مع فالبروات الصوديوم.
فينيتوئين: وردت تقارير حول حدوث نوبات مفاجئة لدى مشاركة الفالبروات مع الفينيتوئين وأشارت معظم تلك التقارير إلى انخفاض التركيز المصلي الكلي للفينيتوئين كما تم الإبلاغ عن انخفاض أولي في مستويات الفينيتوئين الكلية مع زيادة لاحقة في تلك المستويات. قد تتطلب جرعة الفينيتوئين تعديلاً عندما تعطى بالتزامن مع الفالبروات حسبما تقتضيه الحالة السريرية.
الأدوية شديدة الارتباط بالبروتين: إعطاء فالبروات الصوديوم بالمشاركة مع الأدوية التي تبدي ارتباطاً شديداً بالبروتين (مثل الأسبرين, الكاربامازيبين, الفينيتوئين, الوارفارين) قد يؤدي إلى تغيير في المستويات المصلية للدواء.
مضادات التخثر: لم يعرف تأثير فالبروات الصوديوم على مضادات التخثر التي تعدل وظيفة الصفيحات, يجب توخي الحذر عند إعطاء مضادات التخثر وغيرها من الأدوية التي لها خصائص مضادة للتخثر (مثل الوارفارين والأسبرين).
إيتوسوكسيمايد: ليس للتداخل مابين الإيتوسوكسيمايد والفالبروات أهمية سريرية في الأحوال العادية, هناك أدلة على أن فالبروات الصوديوم قد تثبط استقلاب الإيتوسوكسيمايد, خصوصاً بوجود مضادات الاختلاج الأخرى. يجب إجراء مراقبة سريرية للمرضى الخاضعين للعلاج بهذه المشاركة.
مانعات الحمل الفموية: التأثير المحفز للإنزيم للفالبروات هو أقل مما هو عليه في مضادات الاختلاج الأخرى وفقدان الفعالية لمانعات الحمل الفموية لا يظهر بأنه مشكلة.
الأدوية ذات التأثير النفسي: قد تحفز فالبروات الصوديوم تأثير الأدوية المثبطة للمونو أمين أوكسيداز, ومضادات الذهان, والبنزوديازيبينات, ومضادات الاكتئاب الأخرى, وبالتالي يجب تخفيض جرعة تلك الأدوية.
كلونازيبام: قد تؤدي مشاركة فالبروات الصوديوم وكلونازيبام إلى حدوث حالة غياب.
كلوزابين: يجب توخي الحذر لدى المشاركة بسبب التنافس على الارتباط بالبروتين مما يؤدي إلى زيادة مستويات الفالبروات أو الكلوزابين.
ديازيبام: تزيح فالبروات الصوديوم الديازيبام من مواضع الارتباط بالمصل وتثبط استقلابه, من الضروري تحري مستويات الديازيبام الحرة إذا عانى المريض من حالة التهدئة.
لورازيبام: قد تنخفض التصفية المصلية للورازيبام لدى مشاركته مع فالبروات الصوديوم.
ميدازولام: قد يرتفع تركيز الميدازولام الحر في المصل لدى المرضى الذين يستعملون الفالبروات, مما يؤدي إلى زيادة في الاستجابة للميدازولام.
بريميدون: تزيد الفالبروات من مستويات البريميدون المصلية مما يفاقم تأثيراته الجانبية (كالتهدئة مثلاً) تزول هذه التأثيرات مع المعالجة على المدى الطويل , يجب إجراء مراقبة سريرية وخصوصا في بداية العلاج التشاركي وتعديل الجرعة عندما يكون مناسباً.
زيدوفودين: يمكن للفالبروات أن تخفض التراكيز المصلية للزيدوفودين مما يؤدي إلى ازدياد سمية الزيدوفودين.
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة: قد تثبط فالبروات الصوديوم استقلاب مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة, قد يكون من الضروري إجراء مراقبة سريرية لمستويات مضاد الاكتئاب الحرة.
أدوية أخرى: لا يوجد تداخل ملحوظ مابين الفالبروات والليثيوم.
2- تأثير الأدوية الأخرى على الفالبروات:
الأسبرين: قد تؤدي مشاركة الفالبروات مع الأسبرين إلى إزالة الفالبروات من مواضع الارتباط بالبروتين مما يؤدي إلى ارتفاع المستويات الحرة, كما يبدو أن الأسبرين يثبط استقلاب الفالبروات، وبالتالي يجب توخي الحذر عند وصف الأسبرين للمرضى الذين يستخدمون فالبروات الصوديوم, وعلاوة على ذلك قد يحتاج المرضى الذين تتطلب حالتهم العلاج بالأسبرين على المدى الطويل إلى تخفيض جرعة فالبروات الصوديوم.
فليبامات: قد تزيد الفليبامات التراكيز المصلية للفالبروات. يجب مراقبة جرعة الفالبروات عندما تعطى بالمشاركة مع الفليبامات, حمض الفالبروئيك قد يخفض التصفية الوسطية للفليبامات.
الفينوباربيتون والفينيتوئين والكاربامازيبين: يمكن لهذه الأدوية أن تخفض مستويات الفالبروات المستقرة لدى المرضى عن طريق زيادة التصفية الداخلية للفالبروات. يجب تعديل الجرعات وفقاً للاستجابة السريرية وللمستويات الدموية في حال المشاركة الدوائية.
مضادات الاكتئاب: قد يكون لمضادات الاكتئاب (ومن ضمنها مثبطات مونوأمين أوكسيداز, ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة, ومثبطات إعادة التقاط السيروتونين الانتقائية) القدرة على تثبيط استقلاب الفالبروات عن طريق نظام السيتوكروم P450 ومع ذلك لا يتوقع أن يكون هناك أي تداخل كبير عندما تعطى الجرعات العلاجية العادية, يمكن لمضادات الاكتئاب أن تخفض عتبة النوبة لدى مرضى الصرع غير المستقرين, وفي هذه الحالة يجب تطبيق مراقبة دقيقة ومنتظمة لحالتهم.
كلوزابين: يجب توخي الحذر لدى المشاركة بسبب التنافس على الارتباط بالبروتين مما يؤدي إلى زيادة مستويات الفالبروات أو الكلوزابين.
كلوربرومازين: قد يثبط استقلاب الفالبروات.
فلوكسيتين: قد يثبط استقلاب الفالبروات كما هو الحال مع مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة والكاربامازيبين والديازيبام.
ميفلوكين: يزيد استقلاب حمض الفالبروئيك وله تأثير مسبب للاختلاج, لذا قد تحدث النوبات الصرعية في حالات المشاركة.
سيميتيدين أو إريثرومايسين: قد ترتفع مستويات الفالبروات المصلية (بسبب انخفاض الاستقلاب الكبدي) في حال المشاركة.
المضادات الحيوية من مجموعة الكاربابينيم: لوحظ أحياناً حدوث انخفاض في مستوى الفالبروات في الدم لدى مشاركته مع المضادات الحيوية من مجموعة الكاربابينيم (بانيبينيم, ميروبينيم, إيميبنيم, إيرتابينيم, بيابينيم) وبسبب الحدوث السريع والمفاجئ لهذا الانخفاض يجب تجنب إعطاء هذه المضادات الحيوية بالتزامن مع الفالبروات، وإذا لم يكن ذلك ممكناً يجب إجراء مراقبة دقيقة لمستوى الفالبروات في الدم.
العوامل المضادة للتخثر المعتمدة على فيتامين K: يجب مراقبة معدل البروترومبين في حال المشاركة.
الريفامبيسين: قد يخفض الريفامبيسين مستويات الفالبروات في الدم مؤدياً إلى فقدان التأثير العلاجي لذا فإن تعديل جرعة الفالبروات قد يكون ضرورياً في حال المشاركة مع الريفامبيسين.
3- تداخلات اخرى:
توبيرامات ترافقت مشاركة فالبروات مع توبيرامات بحدوث اعتلال دماغي وفرط أمونيا الدم لذا يجب تطبيق مراقبة دقيقة على المرضى المعالجين بهذين الدوائين لتجنب ظهور أعراض الاعتلال الدماغي الناشئ عن فرط أمونيا الدم.
التأثيرات الجانبية:
اضطرابات الجلد والأنسجة تحت الجلد: لوحظ حدوث زيادة عابرة في تساقط الشعر, كما لوحظ ظهور تفاعلات جلدية ترتبط بتأثيرات جانبية مناعية مثل الحكة والطفح والشرى ومتلازمة ستيفتز جونسن.
اضطرابات في الثدي والجهاز التناسلي: وردت تقارير تشير إلى حدوث عدم انتظام في الحيض وانقطاع الطمث الثانوي وحالات نادرة من ضخامة الثدي وثر اللبن كما كانت هناك تقارير عن حالات من العقم عند الذكور.
اضطرابات معدية معوية: حدثت حالات عابرة من الغثيان, التقيؤ, المغص البطني, ألم بالجزء العلوي من البطن, فقدان الشهية, زيادة الشهية, الإسهال, ونادراً ما تتطلب إيقاف المعالجة أو خفض الجرعة.
اضطرابات الدم والجهاز اللمفاوي: يثبط حمض الفالبروئيك المرحلة الثانية من تراص الصفيحات الدموية. أبلغ عن حدوث تطاول زمن النزف قابل للعكس إلا أنه عادة ما يكون ناجماً عن تناول جرعات أعلى من الموصى بها. كما تم الإبلاغ عن حالات متواترة من قلة الصفيحات وحالات نادرة من قلة الكريات الشاملة مع أو بدون تثبيط لنقي العظم. وحالات منفردة من انخفاض فايبرينوجين الدم وتطاول زمن البروترومبين. وكذلك أبلغ عن حدوث فقر دم ونقص تنسج الكريات الحمر وقلة الكريات البيض, وفي معظم الحالات عادت الصيغة الدموية إلى طبيعتها بعد إيقاف الدواء. كما أبلغ عن فشل نقي العظم متضمناً عدم تنسج الكريات الحمر النقي وندرة المحببات.
اضطرابات كبدية صفراوية: حدثت أثناء المعالجة بحمض الفالبروئيك أو فالبروات الصوديوم حالات من اعتلال بوظائف الكبد ومن ضمنه الفشل الكبدي المهدد للحياة.
اضطرابات التغذية والاستقلاب: أبلغ أثناء المعالجة بالفالبروات عن حدوث فرط أمونيا الدم والتي قد تكون موجودة بالرغم من كون نتائج اختبارات الكبد طبيعية.
الارتفاعات اللاعرضية لمستويات الأمونيا أكثر شيوعاً وعند ظهورها يجب إجراء مراقبة دقيقة لمستويات الأمونيا المصلية. وعندما يبلغ الارتفاع مستوى عالياً (أكثر من 3N) ومستمراً فيجب إيقاف المعالجة بالفالبروات. كما أبلغ عن حالات نادرة جداً من هبوط صوديوم الدم كما أبلغ عن حدوث متلازمة من إفراز هرمون ADH الغير مناسب.
اضطرابات الجهاز العصبي: يصعب التقدير الحقيقي لحدوث النعاس والتهدئة المرافقة لاستعمال فالبروات الصوديوم, لأنه غالباً ما يعطى بالمشاركة مع أدوية أخرى, ومع ذلك فإن فالبروات الصوديوم له تأثير واضح مهدئ يضاف إلى التأثير المهدئ لمضادات الاختلاج الأخرى (مثل البارابيتورات والكلونازيبام) ومثبطات الجهاز العصبي المركزي ومن ضمنها الكحول. وقد أبلغ عن حالات غير شائعة من الترنح كما قد حدث: صداع, رأرأة, شفع, رعاش, دوخة, اكتئاب, هلوسة, غيبوبة,بشكل نادر و عادة عند المشاركة مع مضادات الاختلاج الأخرى.أبلغ عن حالات نادرة من حدوث الهياج, فرط النشاط, العدوانية, الاضطرابات السلوكية عادة ما تكون في بداية العلاج. قد تحدث حالات من الذهول إما منفردة أو مرافقة لتكرار النوبات, وغالباً ما تكون مرتبطة بالمعالجة المتعددة أو بجرعة بدئية عالية جداً أو زيادة سريعة جداً للجرعة. سجلت حالات نادرة من الوسن والتشوش, وحالات نادرة جداً من الخرف القابل للعكس مرافقة لضمور دماغي عكوس. أبلغ عن حدوث اضطرابات خارج هرمية غير قابلة للعكس ومن ضمنها الباركنسونية غير العكوسة.
اضطرابات التيه والأذن : سجلت حالات من الإصابة بالصمم سواء العكوس أو غير العكوس.
اضطرابات الجهاز المناعي: ابلغ عن حدوث وذمة وعائية, متلازمة الطفح الدوائي المترافق بكثرة الحمضات وأعراض جهازية, ردود أفعال تحسسية.
اضطرابات كلوية وبولية: سجلت حالات نادرة جداً من سلس البول. كما أشارت تقارير منفردة إلى حدوث متلازمة فانكوني عكوسة مرافقة للمعالجة بالفالبروات.
اضطرابات وعائية: أبلغ عن حدوث التهاب وعائي.
اضطرابات عامة: أبلغ عن حدوث وذمة. قد تزداد الشهية ويزداد الوزن، وبما أن ذلك يعتبر أحد عوامل خطورة متلازمة المبيض متعدد الكيسات فيجب مراقبته بدقة .
الجرعة وطريقة الاستعمال:
يمكن أن تؤخذ مضغوطات فالبروات الصوديوم الملبسة معوياً مرتين يومياً.
يجب أن يعطى فالبروات الصوديوم محلول فموي بشكل جرعات مجزأة.كما يجب عدم تمديده.
يفضل أن يتم تناول الدواء مع أو بعد الطعام والمضغوطات الملبسة معوياً يجب أن تبتلع بالكامل مع قليل من الماء إذا كان ضرورياً.
يوصى بمضغوطات فالبروات الصوديوم 500 مغ الملبسة معوياً للمرضى المحتاجين إلى جرعات عالية.
قد يستغرق الأمر عدة أيام لكي تظهر الفعالية الأولية للدواء, وقد يحتاج أسبوعين أو ستة أسابيع لبلوغ فعاليته القصوى.
حالة الصرع:
المعالجة الأحادية:
البالغون: يجب بدء المعالجة بجرعة 600 ملغ يوميا, تزداد بمقدار 200 ملغ/يوم كل 3 أيام حتى الوصول إلى السيطرة على الحالة. وهذا عموماً يحدث ضمن مجال مابين 1000 إلى 2000 ملغ/يوم (أي 20-30 ملغ/كغ/يوم). إذا لم تتم السيطرة على الحالة ضمن المجال السابق فيمكن زيادة الجرعة حتى 2500 ملغ/يوم.
الأطفال بوزن أكثر من 20 كغ: الجرعة البدنية 400 ملغ/يوم (بغض النظر عن الوزن) مع زيادة الجرعة بفواصل زمنية حتى السيطرة على الحالة. ويتم ذلك عادة ضمن مجال 20-30 ملغ/كغ/يوم.
الأطفال بوزن أقل من 20كغ: 20 ملغ/كغ/يوم وفي الحالات الشديدة يمكن زيادة الجرعة ولكن فقط لدى المرضى الذين يمكن مراقبة مستويات حمض الفالبروئيك المصلية لديهم, وفي حال بلوغ جرعة تتجاوز 40 ملغ/كغ/يوم فيجب إجراء مراقبة القيم السريرية المخبرية الدموية.
اعتبارات عامة:
تحدد الجرعة المثلى عن طريق السيطرة على النوبات، والقياس الدوري للمستويات المصلية ليس ضرورياً.
المعالجة التشاركية:
في حالات معينة قد يكون من الضروري رفع الجرعة بمقدار 5 إلى 10 ملغ/كغ/يوم عند المشاركة مع مضادات الاختلاج التي تنشط فعالية إنزيمات الكبد. مثل الفينيتوئين والفينوباربيتون والكاربامازيبين.
حالة الهوس:
يجب بدء المعالجة بجرعة 600 ملغ يوميا , تزداد بمقدار 200 ملغ يوم كل 3 أيام حتى الوصول إلى السيطرة على الحالة.
وهذا عموماً يحدث ضمن مجال مابين 1000 إلى 2000 ملغ/يوم (أي 20-30 ملغ/كغ/يوم)
إذا لم تتم السيطرة على الحالة ضمن المجال السابق قيمكن زيادة الجرعة حتى 2500 ملغ.
حالة اختلال الوظيفة الكلوية: قد تتطلب جرعات أقل إذ أن مستويات الدواء الحر قد تكون مرتفعة بسبب انخفاض ألبومين المصل وقلة الإطراح البولي لمستقلبات الدواء الحرة.
فرط الجرعة:
تم الإبلاغ عن حالات فرط جرعة عرضية وانتحارية. الوفيات نادرة.
الأعراض: يمكن أن تتضمن الأعراض تثبيط شديد للجهاز العصبي المركزي واختلال في التنفس.
في حالات فرط الجرعة يبلغ نصف عمر الدواء 30 ساعة. علامات فرط الجرعة الحادة غالبا ما تتضمن غيبوبة مع انخفاض التوتر العضلي, ضعف المنعكسات وتضيق الحدقة. اختلال الوظائف التنفسية وحماض استقلابي ومع ذلك فالأعراض قد تكون متغيرة وقد أبلغ عن حدوث نوبات بوجود مستويات مصلية عالية جداً, كما تم الإبلاغ عن حالات ارتفاع ضغط الدم داخل القحف والمرتبط بوذمة دماغية. حدثت حالات وفاة بعد تناول جرعة شديدة الإفراط ومع ذلك فالنتائج الإيجابية هي المعتادة.
العلاج: يجب إنشاء مجرى هوائي وتنفسي وتقييم حالة الدورة الدموية. قد تقتضي الحاجة إجراء تهوية ميكانيكية في حال تثبيط الجهاز التنفسي. يقلل الفحم الفعال من امتصاص الدواء إذا ما أعطي خلال ساعة أو ساعتين بعد الابتلاع. لدى المرضى غير الواعين تماماً أو لديهم خلل في المنعكس البلعومي ينبغي الأخذ بعين الاعتبار أن إعطاء الفحم الفعال يجب أن يتم عبر أنبوب أنفي معدي بعدما تتم وقاية مجرى الهواء. وقد استخدم التحال الدموي والإرواء الدموي بنجاح كما تم استخدام النالوكسون عن طريق الوريد في بعض الأحيان بالاشتراك مع الفحم الفعال المعطى عن طريق الفم. لضمان أن المعالجة الداعمة كافية يجب أن تتم تغطية شاملة والشفاء التام يحدث عادة, والانتباه بشكل خاص إلى الحفاظ على تبول كاف. كما يجب مراقبة وظائف الكبد والبنكرياس .