​

​

​

​

تحذير الكبار والأطفال: ارتبط الميدازولام الوريدي بهمود الجهاز التنفسي وتوقف التنفس، خاصة عند استخدامه للتخدير في أوضاع الرعاية غير الحرجة. في بعض الحالات، حين لم يتم التعرف على هذا على ذلك بسرعة وعلاجه بشكل فعال، أدى ذلك إلى الوفاة أو اعتلال الدماغ الناجم عن نقص الأكسجين.  يجب استخدام الميدازولام الوريدي فقط في المستشفيات أو أماكن الرعاية المتنقلة، بما في ذلك الأطباء وعيادات الأسنان التي توفير مراقبة مستمرة لوظيفة الجهاز التنفسي والقلب، أي: قياس التأكسج النبضي. يجب ضمان التوفر الفوري لأدوية الإنعاش المناسبة للعمر والحجم ومعدات التهوية (الأكياس/الصمام/القناع) والتنبيب، وموظفون مدربون على استخدامها ولديهم مهارة في تدبير مجرى الهواء. بالنسبة للمرضى الأطفال الذين خضعوا للتخدير العميق، يجب على فرد متخصص، غير الممارس الذي يقوم بإجراء العملية، مراقبة المريض طوال العملية. حديثي الولادة: لا ينبغي إعطاء الميدازولام عن طريق الحقن السريع لحديثي الولادة. تم الإبلاغ عن انخفاض ضغط الدم الشديد والنوبات الصرعية بعد الإعطاء الوريدي السريع، خاصة مع الاستخدام المتزامن للفنتانيل.

 

التركيب:

كل 5مل محلول تحتوي على 11,1ملغ ميدازولام هيدروكلورايد (ما يعادل 10ملغ ميدازولام أساس).

آلية التأثير:

ميدازولام هو من البينزوديازيبينات قصيرة الأمد المثبطة للجملة العصبية المركزية. تأثيراته على الجملة العصبية المركزية تعتمد على الجرعة المعطاة، طريقة الإعطاء، وجود أو غياب أدوية أخرى. تبدأ التأثيرات المهدئة بالظهور بعد الإعطاء بالحقن العضلي للبالغين خلال 15 دقيقة وتحدث ذروة التهدئة خلال 30 - 60 دقيقة التالية للحقن، تحصل التهدئة عند المرضى البالغين والأطفال خلال 3-5 دقائق التالية للحقن الوريدي.

1-هيدروكسي ميدازولام (المسمى أيضاَ ألفا-هيدروكسي ميدازولام) يشكل 60%-70% من نواتج الاستقلاب الحيوي  بينما المستقلب 4-هيدروكسي ميدازولام يشكل 5% أو أقل. يرتبط انخفاض معدل تصفية ميدازولام ب كبر السن، فشل القلب الاحتقاني، أمراض الكبد (التليف الكبدي) أو الحالات التي تخفّض النتاج القلبي و تدفق الدم للكبد. ناتج الإطراح الأساسي في البول هو 1-هيدروكسي ميدازولام بالشكل المقترن الغلوكوروني، أما كمية ميدازولام المطروحة بالشكل غير المتبدل في البول بعد إعطاء جرعة مفردة بالحقن الوريدي أقل من 0.5%. على أية حال، يمكن ل ميدازولام أن يتكدس في الأنسجة المحيطية عند التسريب المستمر.

 قد يكون العمر النصفي لإطراح ميدازولام أطول عند المرضى الذين لديهم ضعف في وظيفة الكلية. يعتمد حجم التوزع الوسطي على وزن الجسم الكلي حيث يتزايد بين 15% إلى 100% لدى كبار السن. عند المرضى الذين يعانون من فشل قلب احتقاني يزداد العمر النصفي للإطراح حوالي ضعفين، وتتناقص تصفية البلازما 25% أما حجم التوزع لميدازولام يزداد 40%.

الحرائك الدوائية:

الامتصاص: كان التوافر البيولوجي المطلق للطريق العضلي أكبر من 90٪.

بعد الإعطاء العضلي، كان Cmax للميدازولام ومستقلبه 1-هيدروكسي ما يقارب من نصف تلك التي تحققت بعد الحقن في الوريد.

التوزع: في البشر، تبين أن الميدازولام يعبر المشيمة ويدخل في الدورة الدموية للجنين وتم اكتشافه في لبن الأم وCSF .

في البالغين والمرضى الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن عام واحد، يرتبط الميدازولام بنسبة 97٪ تقريباً ببروتين البلازما، وخاصة الألبومين.

الاستقلاب: تشير الدراسات في المختبر مع ميكروسومات الكبد البشري إلى أن التحول الأحيائي لـِ الميدازولام بوساطة السيتوكروم P450 3A4. قد تثبط الأدوية التي تثبط نشاط السيتوكروم P450 3A4 تصفية الميدازولام وترفع تركيزات الميدازولام في الحالة المستقرة.

الإطراح: تنخفض تصفية الميدازولام مع تقدم العمر و فشل القلب الاحتقاني وأمراض الكبد (تليف الكبد) أو الحالات التي تقلل من النتاج القلبي وتدفق الدم الكبدي.

المنتج الرئيسي المطروح في البول هو 1- هيدروكسي- ميدازولام على شكل غلوكورونيد؛ كميات أصغر من مركبات الغلوكورونيد من 4- هيدروكسي- ودي هيدروكسي ميدازولام تم الكشف عنها أيضًا. تفرز كمية الميدازولام في البول دون تغيير بعد جرعة وريدية واحدة أقل من 0,5٪.

45٪ إلى 57٪ من الجرعة تفرز في البول على شكل 1-هيدروكسي ميثيل ميدازولام.

الاستطبابات:

يستطب ميدازولام دومِنا:

•  حقناً بالعضل أو الوريد للتهدئة قبل الجراحة /إزالة القلق/ فقدان الذاكرة.
•  وريدياً كعامل للتهدئة/ إزالة القلق/ فقدان الذاكرة:  قبل أو أثناء التشخيص أو العلاج، الإجراءات المتعلقة بالتنظير الداخلي (مثل تنظير القصبات، تنظير المعدة، تنظير المثانة، تصوير الأوعية القلبية، القثطرة القلبية)، إجراءات دراسة الأورام، العمليات الإشعاعية، خياطة الجروح وإجراءات أخرى إما لوحده أو بالمشاركة مع مثبطات أخرى للجملة العصبية المركزية.
•  وريدياً لتحريض التخدير العام قبل إعطاء عوامل تخدير أخرى. باستخدام الأدوية المخدرة، يمكن الحصول على التخدير في نطاق جرعة ضيق نسبياً وفي فترة زمنية قصيرة.
•  يمكن أيضاً استخدام الميدازولام عن طريق الوريد كمكوِّن للمكملات الوريدية لأكسيد النيتروز والأكسجين (التخدير المتوازن)؛ التسريب المستمر في الوريد لتهدئة التنبيب والتهوية الميكانيكية للمرضى كعنصر من عناصر التخدير أو أثناء العلاج في بيئة الرعاية الحرجة.
•  يرتبط الميدازولام بارتفاع معدل حدوث ضعف جزئي أو كامل في الاسترجاع خلال الساعات العديدة القادمة.

مضادات الاستطبابات:

• ميدازولام مضاد استطباب للمرضى الذين لديهم حساسية عالية للدواء.
• إن البينزوديازيبينات مضادة استطباب لمرضى الزرق مغلق الزاوية الحاد، لكن يمكن أن تستخدم لدى مرضى الزرق مفتوح الزاوية فقط في حالة تلقيهم العلاج المناسب.
•  لا ينصح بإعطاء ميدازولام في المنطقة فوق الجافية أو داخل القراب بسبب وجود بنزيل الكحول كمادة حافظة في المستحضر الدوائي.

الجرعة وطريقة الاستعمال:

الاستطباب	البالغين بعمر اقل من 60 سنة	البالغين بعمر 60 سنة و ما فوق /المضعفين و المرضى المزمنين	الأطفال
التخدير الواعي	وريدي  الجرعة البدئية :2- 2.5 ملغ  جرعة المعايرة :1 ملغ  ​الجرعة الكلية : 3.5 -7.5 ملغ	وريدي  الجرعة البدئية :0.5- 1 ملغ  جرعة المعايرة : 0.5-1 ملغ  الجرعة الكلية : > 3.5 ملغ	وريدي: بعمر 6 أشهر – 5سنوات:  الجرعة البدئية : 0.05- 0.1 ملغ /كغ  الجرعة الكلية : >6ملغ.  بعمر 6- 12 سنة:  الجرعة البدئية : 0.025- 0.05 ملغ /كغ  الجرعة الكلية: >10 ملغ.  عضلي : بعمر 1- 15 سنة:  ​0.05-0.15 ملغ /كغ
التحضير للتخدير	وريدي: 1-2 ملغ (مكرر)  عضلي: 0.007 -0.1 ملغ /كغ	وريدي: الجرعة البدئية: 0.5 ملغ.  تزاد الجرعة ببطء كما هو مطلوب.  عضلي: 0.025-0.05 ملغ /كغ	عضلي: بعمر 1-15 سنة:  0.08-0.2 ملغ /كغ
تحريض التخدير	وريدي: 0.15-0.2 ملغ /كغ  (0.3 -0.35 بدون تمهيد)	وريدي: 0.15 -0.05 ملغ /كغ ​ (0.15 -0.3 بدون تمديد)
التخدير المشترك	وريدي:  جرعات متقطعة 0.03 -0.1 ملغ /ك   غاو تسريب مستمر 0.03-0.1 ملغ /كغ /ساعة	وريدي:  جرعات اقل من الجرعات الموصى   بها للبالغين بعمر اقل من 60 سنة
التخدير في وحدة   العناية المركزة	وريدي:  جرعة التحميل:0.03-0.3 ملغ /كغ   بزيادات من 1- 2.5 ملغ  جرعة الصيانة :  0.03 -0.2 ملغ /كغ /ساعة	وريدي لدى حديثي الولادة بعمر اقل من 32 أسبوع من عمر الحمل: 0.03 ملغ /   كغ /ساعة.  وريدي لدى حديثي الولادة بعمر اقل من 32 أسبوع من عمر الحمل و الأطفال   حتى عمر 6 أشهر : 0.06 ملغ /كغ /ساعة.  وريدي لدى الأطفال بعمر اكبر من 6 أشهر:  جرعة التحميل: 0.05-0.2  ملغ /كغ  جرعة الصيانة : 0.06 -0.12 ملغ /كغ /ساعة

طريقة الإعطاء:

جرعة التخدير الواعي:

من أجل التخدير الواعي قبل التدخل التشخيصي أو الجراحي، يتم إعطاء الميدازولام عن طريق الوريد. يجب أن تكون الجرعة فردية ومعايرة، ولا ينبغي إعطاؤها عن طريق الحقن السريع أو البلعة. قد يختلف بداية التهدئة بشكل فردي حسب الحالة الجسدية للمريض والظروف التفصيلية للجرعات (مثل سرعة الإعطاء، كمية الجرعة). إذا لزم الأمر، يمكن إعطاء الجرعات اللاحقة حسب الحاجة الفردية. يبدأ الفعل بعد حوالي دقيقتين من الحقن. يتم الحصول على أقصى تأثير في حوالي 5 إلى 10 دقائق.

الكبار:

• يجب إعطاء الحقن الوريدي للميدازولام ببطء بمعدل 1ملغ تقريباً في 30 ثانية
• لدى البالغين الذين تقل أعمارهم عن 60 عاماً، تكون الجرعة الأولية من 2 إلى 2.5ملغ، قبل 5 إلى 10 دقائق من بدء الإجراء. يمكن إعطاء جرعات إضافية من 1ملغ حسب الضرورة
  تم العثور على متوسط الجرعات الإجمالية تتراوح بين 3.5 إلى 7.5ملغ. الجرعة الجرعة الإجمالية أكبر من 5ملغ ليست ضرورية عادة.
• لدى البالغين الذين تزيد أعمارهم عن 60 عاماً، والمرضى الموهنين أو الذين يعانون من أمراض مزمنة، يجب تقليل الجرعة الأولية إلى 0.5 - 1.0 وإعطاء 5 - 10دقائق قبل بدء الإجراء. يمكن إعطاء جرعات إضافية من 0.5 إلى 1ملغ حسب الضرورة. نظراً لأنه قد يتم الوصول إلى تأثير الذروة لدى هؤلاء المرضى بسرعة أقل، يجب معايرة الميدازولام الإضافي ببطء شديد وبعانية. عادةً لاتكون الجرعة الإجمالية التي تزيد عن 3.5ملغ ضرورية.

الأطفال:

الإعطاء الوريدي: يجب معايرة الميدازولام ببطء إلى التأثير السريري المطلوب. يجب أن تعطى الجرعة الأولية من الميدازولام على مدى 2 إلى 3 دقائق. يجب على المرء الانتظار لمدة 2 إلى 5 دقائق إضافية لتقييم التأثير المهدئ بشكل كامل قبل البدء في إجراء أو تكرار الجرعة. إذا كان من الضروري إجراء مزيد من التخدير، فاستمر في المعايرة بزيادات صغيرة حتى يتم الوصول إلى المستوى المناسب من التخدير. قد يحتاج الرضع والأطفال الصغار الذين تقل أعمارهم عن 5 سنوات إلى جرعات أعلى بكثير (ملغ/كغ) من الأطفال الأكبر سناً والمراهقين.

• الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 6 أشهر: المرضى الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 6 أشهر معرضون بشكل خاص لانسداد مجرى الهواء ونقص التهوية. لهذا السبب، لا ينصح باستخدام التخدير الواعي لدى الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 6 أشهر.

• الأطفال من سن 6 أشهر إلى 5 سنوات: الجرعة الأولية 0.05 إلى 0.1ملغ/كغ. قد تكون الجرعة الإجمالية التي تصل إلى 0.6ملغ/كغ ضرورية للوصول إلى نقطة النهاية المرغوبة، ولكن يجب ألا تتجاوز الجرعة الإجمالية 6ملغ. قد يترافق التهدئة المطولة وخطر نقص التهوية مع الجرعات العالية.

• الأطفال من سن 6 إلى 12 سنة: الجرعة الأولية من 0.025 إلى 0.05ملغ/كغ. قد يكون من الضروري جرعة إجمالية تصل إلى 0.4ملغ/كغ بحد أقصى 10ملغ. قد يترافق التهدئة المطولة وخطر نقص التهوية مع الجرعات العالية.

• الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 12 و16 سنة: يجب تناول جرعات البالغين.

الإعطاء العضلي:

- تتراوح الجرعات المستخدمة بين 0.05 و 0.15ملغ/كغ. عادةً لا تكون الجرعة الإجمالية التي تزيد عن 10.0ملغ ضرورية. يجب استخدام هذا المسار فقط في حالات استثنائية. يجب تفضيل الإعطاء المستقيمي لأن الحقن العضلي مؤلم.

- لدى الأطفال الذين يقل وزنهم عن 15كغ، لا يوصى باستخدام محاليل الميدازولام بتركيزات أعلى من 1ملغ/مل. يجب تخفيف التركيزات الأعلى إلى 1ملغ/مل.

جرعة التخدير:

المعالجة الأولية:

يؤدي إعطاء الميدازولام قبل الجراحة بفترة وجيزة إلى تخدير (تحريض النعاس أو الدوام وتخفيف القلق) وضعف في الذاكرة قبل الجراحة. يمكن أيضاً تناول الميدازولام مع مضادات الكولين. لهذا الاستطباب، يجب إعطاء الميدازولام في الوريد أو العضل، في عمق كتلة عضلية كبيرة قبل 20 إلى 60 دقيقة من التخدير)، أو يفضل عن طريق المستقيم عند الأطفال. المراقبة الدقيقة والمستمرة للمرضى بعد إعطاء الدواء قبل التخدير إلزامية حيث تتنوع الحساسية بين الأفراد وقد تحدث أعراض الجرعة الزائدة.

الكبار:

• بالنسبة للتخدير قبل الجراحة ولإضعاف ذاكرة الأحداث قبل الجراحة، فإن الجرعة الموصى للبالغين من ASA الحالة الفيزيائية الأولى والثانية وأقل من 60 عاماً هي 1-2ملغ في الوريد تتكرر حسب الحاجة، أو 0.07 إلى 0.1ملغ/كغ يتم إعطاؤها في العضل. ويكون فردياً عند إعطاء الميدازولام للبالغين الذين تزيد أعمارهم عن 60 عاماً أو الموهنين أو المرضى المزمنين.
• الجرعة الأولية الموصى بها هي 0.5ملغ ويجب رفعها ببطئ حسب الحاجة. يوصى بجرعة من 0.025 - 0.05ملغ/كغ عن طريق العضل. في حالة الاستخدام المتزامن للمواد المخدرة، يجب تقليل جرعة الميدازولام. الجرعو المعتادة هي 2 إلى 3ملغ.

الأطفال:

حديثي الولادة والأطفال حتى سن 6 أشهر:

لا يُنصح باستخدامه لدى الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 6 أشهر لأن البيانات المتاحة محدودة.

الأطفال فوق سن 6 أشهر:

الإعطاء العضلي: نظراً لأن الحقن العضلي مؤلم، يجب استخدام هذا الطريق فقط في حالات استثنائية. يجب تفضيل الاستخدام عن طريق المستقيم. ومع ذلك، فقد ثبت أن جرعة تتراوح من 0.08 إلى 0.2ملغ/كغ من الميدازولام المعطى عن طريق العضل فعالة وآمنة.

• عند الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 1 و 15عاماً، يلزم جرعات أعلى نسبياً من البالغين فيما يتعلق بوزن الجسم.
• عند الأطفال الذين يقل وزنهم عن 15 كغ، لا يوصى باستخدام محاليل الميدازولام بتركيزات أعلى من 1ملغ/مل. يجب تخفيف التركيزات الأعلى إلى 1ملغ/مل.

تحريض التخدير:

الكبار:

• إذا تم استخدام الميدازولام لتحريض التخدير قبل إعطاء عوامل التخدير الأخرى، فإن الاستجابة الفردية تكون متغيرة. يجب معايرة الجرعة إلى التأثير المطلوب حسب عمر المريض وحالته السريرية. عند استخدام الميدازولام قبل أو بالاشتراك مع عوامل وريدية أخرى أو عوامل استنشاق لتحريض التخدير، يجب تقليل الجرعة الأولية لكل عامل بشكل كبير، في بعض الأحيان إلى 25٪ من الجرعة الأولية المعتادة للعوامل الفردية. يتم الوصول إلى المستوى المطلوب من التخدير عن طريق المعايرة التدريجية. يجب إعطاء جرعة التحريض الوريدية من الميدازولام ببطء وبزيادات. يجب حقن كل زيادة لا تزيد عن 5ملغ خلال 20 إلى 30 ثانية مما يسمح بدقيقتين بين الزيادات المتتالية.

• لدى البالغين المحضرين للتخدير مسبقاً الذين تقل أعمارهم عن 60 عاماً ، تكفي عادة جرعة وريدية من 0,15 إلى 0,2ملغ/كغ. عند البالغين غير المحضرين للتخدير مسبقاً تحت سن 60، قد تكون الجرعة أعلى (0,3 إلى 0,35ملغ/كغ عن طريق الوريد). إذا لزم الأمر لإكمال التحريض، يمكن استخدام زيادات تقارب 25٪ من جرعة المريض الأولية. يمكن بدلاً من ذلك استكمال التحريض باستخدام التخدير الاستنشاقي. في الحالات المقاومة، يمكن استخدام جرعة إجمالية تصل إلى 0,6ملغ/كغ للتحريض، ولكن مثل هذه الجرعات الكبيرة قد تطيل فترة الشفاء.

• لدى البالغين المحضرين مسبقاً للتخدير الذين تزيد أعمارهم عن 60 عاماً، والمرضى الموهنين أو المرضى المزمنين، يجب تقليل الجرعة بشكل كبير، على سبيل المثال، إلى 0,05 – 0,15ملغ/كغ يتم إعطاؤها عن طريق الوريد خلال 20-30 ثانية والسماح بدقيقتين للتأثير. يحتاج البالغون الغير محضرين للتخدير مسبقاً والذين تزيد أعمارهم عن 60 عاماً إلى مزيد من الميدازولام للتحريض؛ يوصى بجرعة أولية من 0,15 إلى 0,3ملغ/كغ. عادةً ما يحتاج المرضى غير المخصصين الذين يعانون من أمراض جهازية شديدة أو ضعف آخر إلى كمية أقل من الميدازولام للتحريض. عادة ما تكون الجرعة الأولية من 0,15 إلى 0,25ملغ/كغ كافية.

مكون مخدر في التخدير المشترك:

الكبار:

• يمكن إعطاء الميدازولام كعنصر مهدئ في التخدير المشترك إما ​بجرعات وريدية صغيرة متقطعة (تتراوح بين 0.03 و 0.1ملغ/كغ)أو التسريب الوريدي المستمر للميدازولام (يتراوح بين 0.03 و 0.1) عادةً بالاشتراك مع المسكنات. تختلف الجرعة والفترات الفاصلة بين الجرعات وفقاً لرد فعل المريض الفردي.
• عند البالغين الذين تزيد أعمارهم عن 60 عاماً، والموهنين أو المرضى المزمنين، ستكون هناك حاجة لجرعات صيانة أقل.

التخدير في وحدات العناية المركزة:

يتم الوصول إلى المستوى المطلوب من التخدير عن طريق المعايرة التدريجية للميدازولام متبوعة إما بالتسريب المستمر أو البلعة المتقطعة، وفقاً للحاجة السريرية والحالة الجسدية والعمر والأدوية المصاحبة.

الكبار:

- جرعة التحميل الوريدية: 0,03 إلى 0,3ملغ/كغ يجب أن تعطى ببطء على شكل زيادات. يجب حقن كل زيادة من 1 إلى 2,5ملغ خلال 20 إلى 30 ثانية للسماح بدقيقتين بين الزيادات المتتالية. عند المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم أو تضيق الأوعية أو انخفاض درجة الحرارة، يجب تقليل جرعة التحميل أو حذفها. عندما يتم إعطاء الميدازولام مع المسكنات القوية، يجب إعطاء الأخير أولاً بحيث يمكن معايرة التأثيرات المهدئة للميدازولام بأمان فوق أي تهديء يسببه المسكن.

- جرعة الصيانة الوريدية: يمكن أن تتراوح الجرعات من 0,03 إلى 0,2ملغ/كغ/ساعة. عند المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم أو تضيق الأوعية أو انخفاض درجة الحرارة، يجب تقليل جرعة الصيانة. يجب تقييم مستوى التخدير بانتظام. مع التهدئة طويلة الأمد، قد يتطور التحمل وقد يلزم زيادة الجرعة.

الأطفال:

حديثي الولادة والأطفال حتى سن 6 أشهر:

• يجب إعطاء الميدازولام كتسريب وريدي مستمر، بدءاً من 0.03ملغ/كغ /ساعة (0.5ميكروغرام/كغ/دقيقة) عند الولدان بالعمر الحملي أقل من 32 أسبوعاً، أو 0.06ملغ/كغ/ساعة (1ميكروغرام/كغ/دقيقة) عند الولدان بعمر حملي أكبر من 32 أسبوعاً والأطفال حتى 6 أشهر.
• لا يوصى بجرعات التحميل في الوريد عند الخدج وحديثي الولادة والأطفال حتى 6 أشهر،بل يمكن إجراء التسريب بسرعة أكبر خلال الساعات العديدة الأولى لتحديد مستويات البلازما العلاجية. يجب إعادة تقييم معدل التسريب بعناية وبشكل متكرر، بعد الـ24 ساعة الأولى من أجل إعطاء أقل جرعة فعالة ممكنة وتقليل احتمالية تراكم الدواء.

الأطفال فوق سن 6 أشهر:

• عند المرضى الأطفال الذيت يخضعون للتنيب والتهوية، يجب إعطاء جرعة تحميل من 0.05 إلى 0.2ملغ/كغ عن طريق الوريد ببطء على مدى 2 إلى 3 دقائق علة الأقل لتحديد التأثير السريري المطلوب. لا ينبغي إعطاء الميدازولام كجرعة سريعة في الوريد. يتبع جرعة التحميل التسريب الوريدي المستمر عند 0.06 إلى 0.12ملغ/كغ/ساعة (1 إلى 2 ميكورغرام/كغ/دقيقة). يمكن زيادة أو إنقاص معدل التسريب (بشكل عام بنسبة 25% من معدل التسريب الأولي أو اللاحق) كما هو مطلوب أو يمكن إعطاء جرعات وريدية تكميلية من الميدازولام قزيادة أو الحافظ على التأثير المطلوب.
• عند بدء التسريب بالميدازولام عند المرضى الذبت يعانون من ضعف في التوازن الدموي، يجب معايرة جرعة التحميل المعتادة بزيادات صغيرة ومراقبة المريض من أجل عدم استقرار الدورة الدموية، على سبيل المثال، إنخفاض ضغط الدم. هؤلاء المرضى معروضون أيضا لتأثيرات همود الجهاز التنفسي للميدازولام ويتطلبون مراقبة دقيقة لمعدل التنفس وإشباع الأكسجين.
• عند الأطفال الخدج وحديثي الولادة والأطفال أقل من 15كغ من وزن الجسم، لا ينصح بمحلول الميدازولام بتركيزات أعلى من 1ملغ/مل. يجب تخفيف التركيزات الأعلى إلى 1ملغ/مل.

الاعتلال الكلوي:

عند المرضى الذين يعانون من اختلال كلوي شديد (تصفية الكرياتينين أقل من 30مل/دقيقة)، قد يترافق الميدازولام بتخدير أكثر وضوحاً وطويل الأمد، وقد يشمل ذلك همود تنفسي وقلبي وعائي ذي صلة سريرية. لذلك يجب اختيار جرعات الميدازولام بعناية لدى هؤلاء المرضى ومعايرتها للحصول على التأثير المطلوب.

عند المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي (تصفية الكرياتينين أقل من10مل/دقيقة) تكون الحرائك الدوائية للميدازولام غير المرتبط بعد جرعة وريدية واحدة مماثلة لتلك التي تم الإبلاغ عنها لدى المتطوعين الأصحاء. ومع ذلك، بعد التسريب لفترات طويلة لدى مرضى وحدة العناية المركزة (ICU)، تمت زيادة متوسط ​​مدة التأثير المهدئ عند مجموعة مرضى الفشل الكلوي بشكل كبير.

الاعتلال الكبدي:

يقلل الاعتلال الكبدي من إطراح ميدازولام الوريدي مع زيادة لاحقة في عمر النصف النهائي.

لذلك فإن التأثيرات السريرية لدى مرضى الاعتلال الكبدي قد تكون أقوى وطويلة الأمد. قد يتعين تقليل الجرعة المطلوبة من الميدازولام ويجب القيام بالمراقبة المناسبة للعلامات الحيوية.

فرط الجرعة:

سجلت أعراض ومظاهر لفرط جرعة ميدازولام مشابهة للتي تحدث مع بينزوديازيبينات أخرى والتي تتضمن تهدئة، نعاس، تشوش وارتباك، ضعف تنسيق، ضعف وانخفاض في المنعكسات، غيبوبة وتأثيرات معاكسة للعلامات الحيوية.

علاج فرط الجرعة: يجب مراقبة التنفس ومعدل الخفقان وضغط الدم والقيام بالإجراءات الداعمة العامة. يجب الانتباه والحرص على الحفاظ على السبيل الهوائي سالك ودعم التهوية متضمناً تقديم الأكسجين. كما يجب البدء بتسريب وريدي ورفع انخفاض الضغط الحاصل، قد تتضمن المعالجة علاج بالسوائل الوريدية واستخدام حكيم للموسعات الوعائية المناسبة للحالة السريرية وإجراءات مضادة مناسبة أخرى.

فلومازينيل، مضاد مستقبلات بينزوديازيبينات نوعي، يستطب لعكس كامل أو جزئي للتأثيرات المهدئة للبينزوديازيبينات. قبل تقديم فلومازينيل يجب القيام بإجراءات ضرورية لدعم و حماية السبيل الهوائي وتأمين تهوية كافية، وتأسيس مدخل وريدي مناسب. يعد فلومازينيل عامل مساعد، وليس بديل عن، التدابير العلاجية المناسبة لفرط جرعة بينزوديازيبينات. بالنسبة للمرضى المعالجين ب فلومازينيل يجب مراقبة حالة التهدئة والتركين، ضعف التنفس وتأثيرات أخرى متبقية من البينزوديازيبينات لفترة كافية بعد العلاج.

التأثيرات الجانبية:

•  تم تسجيل معظم التأثرات الجانبية الخطيرة خصوصاً تلك المرتبطة بالأكسجة والتهوية عند إعطاء ميدازولام مع أدوية أخرى قادرة على تثبيط الجملة العصبية المركزية. مدى حدوث هذه التأثيرات تكون أعلى لدى المرضى الخاضعين لعمليات تشمل الطرق الهوائية بدون وسائل حماية ووقاية مثل التنبيب داخل الرغامى (مثال: عمليات التنظير الداخلي للقسم العلوي والأسنان).
•  سجلت التأثيرات الجانبية التالية بعد الإعطاء العضلي: صداع، تأثيرات موضعية في مكان الحقن العضلي متمثلة ب ألم، تيبس، احمرار، صلابة عضلية.
•  كما سجلت التأثيرات الجانبية التالية بعد الإعطاء الوريدي كعامل منفرد للتهدئة/ إزالة القلق/ فقدان الذاكرة عند المرضى البالغين: فواق، غثيان، إقياء، سعال، فرط تهدئة، صداع، نعاس، تأثيرات موضعية في مكان الحقن الوريدي متمثلة بعدم راحة، ألم أثناء الحقن، احمرار، تيبس، التهاب الوريد.
•  كما قد سجلت في الوثائق الطبية الآثار الجانبية التالية المرتبطة مع استخدام ميدازولام وريدياً عند المرضى الأطفال: عدم الإشباع بالأكسجين، انقطاع النفس، هبوط ضغط، ردود أفعال متعاكسة، فواق، نشاط مشابه لنوبة مرضية، رأرأة.

التحذيرات والاحتياطات:

1. يجب عدم استخدام ميدازولام بدون تحديد الجرعة لكل فرد خاصة عندما يستخدم مع أدوية أخرى لها القدرة على تثبيط الجملة العصبية المركزية.

2. قبل الإعطاء الوريدي لـ ميدازولام بأي جرعة يجب التأكد من التوفير المباشر للأوكسجين، الأدوية الإنعاشية، المعدات المتناسبة مع حجم وعمر المريض (كيس/صمام/قناع) للتهوية والتنبيب، والتأكد من تواجد الأشخاص المؤهلين لصيانة الطرق التنفسية للمريض ودعم التهوية.

3. يجب الاستمرار بمراقبة العلامات الحيوية خلال فترة الإنعاش/الإفاقة.

4. عند استخدام ميدازولام للتهدئة/إزالة القلق/فقدان الذاكرة، ويجب أن يعاير ببطء عند البالغين أو المرضى صغار السن.

5. يتطلب المرضى البالغين وصغار السن الخاضعين لجراحة مع معدل خطر عالي والمرضى كبار السن والمرضى الواهنين جرعات أخفض، سواء في حالة الإعطاء بالمشاركة مع أدوية مهدئة أخرى أو عدم المشاركة.

6. بالنسبة لمرضى الانسداد الرئوي المزمن صغار السن والبالغين لديهم حساسية عالية للتثبيط التنفسي للميدازولام.

7. لا يعطى ميدازولام للمرضى الذين في حالة صدمة أو غيبوبة أو تسمم حاد بالكحول مع ضعف في العلامات الحيوية.

8. يجب الحذر الشديد عند استخدام ميدازولام حقناً بالوريد عند المرضى الذين لديهم اعتلال حاد غير معاوض مثل اضطراب السوائل والشوارد الحاد.

9. يجب الأخذ بعين الاعتبار الكمية الكلية المقدمة من بنزيل الكحول عند إعطاء جرعات عالية من الأدوية (بما فيها ميدازولام) الحاوية على هذه المادة الحافظة. 

10.  ينصح المرضى بعدم تشغيل آلات خطرة أو مركبات حتى تختفي آثار الدواء مثل النعاس أو مضي يوم كامل بعد التخدير والجراحة، أيهما أطول. بالنسبة للمرضى صغار السن يجب التأكد من وجود عناية خاصة وآمنة.

11.  تم الإبلاغ عن أحداث سلبية في الدورة الدموية لدى المرضى الأطفال الذين يعانون من عدم استقرار في القلب والأوعية الدموية. يجب أيضًا تجنب الإعطاء السريع في الوريد في هذه الفئة من المرضى.

12.  حدثت حوادث سلبية خطيرة في القلب والجهاز التنفسي بعد تناول الميدازولام، وقد اشتملت على همود في الجهاز التنفسي، انسداد مجرى الهواء، إزالة التشبع بالأكسجين، وتوقف التنفس، توقف التنفس و/أو السكتة القلبية، مما يؤدي في بعض الأحيان إلى الوفاة أو الإصابة بأمراض عصبية دائمة إصابة.

13.  كانت هناك أيضاً تقارير نادرة عن نوبات انخفاض ضغط الدم تتطلب العلاج خلالها أو بعد التدخلات التشخيصية أو الجراحية خاصة عند المرضى البالغين أو الأطفال المصابين بعدم استقرار في الدورة الدموية. حدث انخفاض ضغط الدم بشكل متكرر أكثر في دراسات التخدير لدى المرضى المعالجين مسبقا بواسطة مخدر.

14. ردود الفعل مثل التحريض والحركات اللاإرادية (بما في ذلك الحركات التوترية/ الرمعية والرعاش العضلي)، فرط النشاط والمقاومة في كل من المرضى البالغين أو الأطفال. قد تكون هذه التفاعلات بسبب الجرعات غير الكافية أو الزائدة أو الاستخدام غير الصحيح للميدازولام. ومع ذلك ينبغي النظر في إمكانية نقص الأكسجة الدماغي أو تفاعلات متناقضة حقيقية. في حالة حدوث مثل هذه التفاعلات.

15. إن الاستخدام المتزامن للباربيتورات، الكحول أو المهدئات الأخرى للجهاز العصبي المركزي يزيد من مخاطر نقص التهوية، انسداد مجرى الهواء، عدم التشبع، أو انقطاع النفس وقد يساهم في التأثير العميق و/أو المطول المخدر. يضعف التمهيد للتخدير بواسطة المخدر أيضاً الاستجابة التنفسية لتحفيز ثاني أكسيد الكربون.

الاستعمال في الحمل: تأثيرات مشوهة: الحمل فئة د.

زيادة خطر التشوهات الخلقية المرتبطة باستخدام البنزوديازيبينات (الديازيبام والكلورديازيبوكسيد) في العديد من الدراسات. في حال استخدام هذا الدواء أثناء الحمل، يجب إخطار المريضة بالخطر المحتمل على الجنين. حدثت أعراض الانسحاب من نوع الباربيتورات بعد التوقف عن تناول الدواء.

الاستخدام عند المرضى الخدج وحديثي الولادة:

يجب تجنب الحقن السريع للمرضى حديثي الولادة.

بسبب أن ميدازولام ينتقل عبر المشيمة وبسبب أن البينزوديازيبينات الأخرى التي تعطى في الأسابيع الأخيرة من الحمل ينتج عنها همود في الجملة العصبية المركزية للأطفال حديثي الولادة، لا ينصح باستخدام ميدازولام للتوليد.

الجرعة المنصوح بها من ميدازولام للأطفال الرضع والخدج تتضمن  كميات من بنزيل الكحول أقل بكثير من الكمية المسببة للتسمم.

الاستخدام عند الأمهات المرضعات:

يفرز ميدازولام في حليب الأم. لذلك يجب أخذ الحذر عند تقديم ميدازولام للمرضعات.

الاستخدام عند الأطفال:

يحتاج المرضى الأطفال عادة جرعات أعلى من ميدازولام (ملغ/كغ) من التي يحتاجها البالغين.

الاستخدام عند الأطفال فوق 6 سنوات:

يحتاج المرضى الأطفال الأصغر سناً (أقل من 6 سنوات) جرعات ظاعلى من المرضى الأطفال الأكبر سناً مقدرة بـ ملغ/كغ، وقد تطلب مراقبة أكثر. بالنسبة للأطفال البدينين يجب حساب الجرعة اعتماداً على وزن الجسم المثالي.

الاستخدام عند كبار السن:

ينصح بتخفيض جرعات ميدازولام للمرضى كبار السن بسبب إمكانية حدوث تبدلات في توزع الدواء لديهم بالإضافة لاحتمالية وجود خلل في وظيفة الكبد أو الكلية.

التحمل:

تم الإبلاغ عن بعض فقدان الفعالية عند استخدام الميدازولام كتخدير طويل الأمد في وحدات العناية المركزة (ICU).

الاعتماد:

عند استخدام الميدازولام للتخدير طويل الأمد في وحدة العناية المركزة، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الاعتماد الجسدي على الميدازولام قد يتطور. يزداد خطر الاعتماد مع الجرعة ومدة العلاج؛ كما أنه يكون أكبر لدى المرضى الذين لديهم تاريخ طبي من تعاطي الكحول و/أو المخدرات.

أعراض الانسحاب:

أثناء العلاج المطول بالميدازولام في وحدة العناية المركزة، قد يتطور الاعتماد الجسدي. لذلك، سيصاحب الإنهاء المفاجئ للعلاج أعراض الانسحاب. قد تحدث الأعراض التالية: صداع، إسهال، آلام عضلية، قلق شديد، توتر، تململ، ارتباك، تهيج، اضطرابات في النوم، تغيرات في المزاج، هلوسة واختلاجات. في الحالات الشديدة، قد تظهر الأعراض التالية: فقدان الشخصية ، تنميل ووخز في الأطراف، فرط الحساسية للضوء، الضوضاء والتلامس الجسدي. نظراً لأن خطر أعراض الانسحاب أكبر بعد الإيقاف المفاجئ للعلاج، فمن المستحسن تقليل الجرعات تدريجياً.

فقدان الذاكرة:

قد يحدث فقدان الذاكرة التقدمي في الجرعات العلاجية (غالباً ما يكون هذا التأثير مرغوبًا جدًا في حالات مثل قبل وأثناء الإجراءات الجراحية والتشخيصية)، والتي ترتبط مدتها ارتباطًا مباشرًا بالجرعة المعطاة، مع زيادة المخاطر بجرعات أعلى. يمكن أن يسبب فقدان الذاكرة لفترات طويلة مشاكل في العيادات الخارجية، الذين من المقرر أن يخرجوا بعد التدخل. بعد تلقي الميدازولام بالحقن، يجب إخراج المرضى من المستشفى أو غرفة الاستشارات فقط إذا كانوا برفقة أحد المرافقين.

التداخلات الدوائية:

• يزداد التأثير المهدئ والمسكن ل ميدازولام المعطى وريدياً بشكل واضح عند إعطاءه بالمشاركة مع أدوية تثبط الجملة العصبية المركزية، خصوصاً المخدرات (مثلاً مورفين، ميبيريدين وفينتالين)  وأيضاً سيكوباربيتال ودروبيريدول.
• يجب الحذر عندما يعطى ميدازولام بالمشاركة مع أدوية معروف أنها تثبط نظام أنزيم P450 3A4 مثل سيميتدين (ليس رانيتيدين)، إرتيرومايسين، ديلتيازم، فيراباميل، كيتوكونازول وإيتراكونازول. هذه التداخلات الدوائية ينتج عنها إطالة في مدة التهدئة بسبب انخفاض في معدل تصفية ميدازولام من البلازما.
• يتزايد العمر النصفي لـ ميدازولام من 5-7 ساعات عندما يؤخذ بالمشاركة مع فيراباميل أو ديلتيازم.
• لا يوجد تداخل ملحوظ  بين ميدازولام ونيفيديبين عند الأشخاص الأصحاء.
• سجل انخفاض خفيف في الجرعة المطلوبة للتحريض من ثيوبنتال (حوالي 15%) بعد استخدام ميدازولام عضلياً لتحريض التخدير عند البالغين.
• يخفض الإعطاء الوريدي لـ ميدازولام من التركيز السنخي الأدنى (MAC) لـ هالوثان اللازم للتخدير العام، و يكون هذا الانخفاض مرتبط مع جرعة ميدازولام المقدمة.
• لا يحمي الميدازولام من التغيرات الدورانية المميّزة الملاحظة بعد تقديم سوكسينيل كولين أو بانكورونيوم ولا الضغط المتزايد داخل القحف الملاحظ بعد تقديم سوكسينيل كولين.