التركيب:

كل أمبولة 5مل تحتوي على 5ملغ ميتوبرولول طرطرات (1ملغ/مل)

آلية التأثير:

إن الميتوبرولول هو مناهض تنافسي لمستقبلات بيتا الأدرينيرجية. يعمل بشكل انتقائي على تثبيط مستقبلات بيتا الأدرينرجية (مما يعطي بعض الانتقائية للقلب)، ولا يمتلك نشاطًا محاكيًا للودي (نشاط ناهض جزئي) ويمتلك نشاطًا حاضراً لمستقبلات بيتا الأدرينالية مماثلًا لفعالية بروبرانولول.

إن التأثير السلبي على الميقاتية القلبية يعتبر تأثير ثابت لإعطاء الميتوبرولول. وبالتالي ينخفض النتاج القلبي وضغط الدم الانقباضي بسرعة بعد تناول علاج حاد منه.

الاستطبابات:

السيطرة على اضطراب النظم التسرعي، وخاصة اضطراب النظم التسرعي فوق البطيني.

يؤدي التدخل المبكر لاستخدام عقار دومي-ميت في حالات احتشاء عضلة القلب الحاد إلى تقليل حجم الاحتشاء ومعدل حدوث الرجفان البطيني. كما قد يؤدي تسكين الألم إلى تقليل الحاجة إلى مسكنات الألم الأفيونية.

التدخل المبكر بأمبول دومي-ميت في حالة احتشاء عضلة القلب الحاد يقلل من حجم الاحتشاء وحدوث الرجفان البطيني. كما أن تخفيف الألم قد يقلل من الحاجة إلى المسكنات الأفيونية.

وقد تبين أن دومي-ميت يقلل نسبة الوفيات عند تناوله من قبل المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد.

مضادات الاستطباب:

كما هو الحال مع بقية حاصرات بيتا، لا ينبغي استخدام دومي-ميت مع أي من التالي:

- فرط التحسس تجاه المادة الفعالة، أو أي من السواغات.

- انخفاض ضغط الدم.

- حصار شرياني وريدي من الدرجة الثانية أو الثالثة.

- فشل القلب اللامعاوض (الوذمة الرئوية، نقص انسياب الدم أو انخفاض ضغط الدم).

- علاج مؤثر في التقلص العضلي مستمر أو متقطع يعمل من خلال مناهضة مستقبلات بيتا.

- بطء القلب (أقل من 45 نبضة في الدقيقة).

- متلازمة العقدة الجيبية المريضة (ما لم يتم تركيب جهاز تنظيم ضربات القلب الدائم).

- صدمة قلبية المنشأ.

- اضطرابات الدورة الدموية الشريانية المحيطية الشديدة.

- ورم القواتم غير المعالج.

- الحماض الاستقلابي.

ويشار أيضاً إلى أن دومي-ميت يعد مضاد استطباب عند الاشتباه بأن احتشاء عضلة القلب الحاد مترافق بمضاعفات من بطء القلب (<45 نبضة في الدقيقة) أو حصار قلب من الدرجة الأولى، أو ضغط دم انقباضي أقل من 100مم زئبق و/أو فشل قلبي حاد.

الجرعة وطريقة الإعطاء:

يجب دائماً ضبط الجرعة وفقاً للمتطلبات الفردية للمريض. فيما يلي الإرشادات:

اضطراب نظم القلب:

تصل الجرعة البدئية إلى 5ملغ عن طريق الحقن الوريدي بمعدل 1-2ملغ في الدقيقة. يمكن تكرار الحقن بفواصل زمنية مدتها 5 دقائق إلى أن يتم الحصول على استجابة مرضية. تكون الجرعة الكلية اليتي مقدارها 10-15ملغ كافية عموماً.

نظراً لخطر حدوث انخفاض واضح في ضغط الدم، يجب إعطاء ميتوبرولول عن طريق الوريد للمرضى الذين يعانون من ضغط دم انقباضي أقل من 100مم زئبق بحذر خاص.

أثناء التخدير:

إن حقن 2-4ملغ ببطء في الوريد عادةً ما يكون كافياً لمنع تطور لانظمية قلبية أثناء التخدير. يمكن أيضاً استخدام نفس الجرعة للسيطرة على عدم انتظام ضربات القلب أثناء التخدير. يمكن إعطاء حقن إضافية قدرها 2ملغ حسب الحاجة بحيث لا تتجاوز الجرعة الكلية القصوى 10ملغ.

احتشاء العضلة القلبية:

يجب البدء في علاج بميتوبرولول ضمن وحدة العناية التاجية (أو ما يشبهها) عندما تستقر حالة ديناميكية الدم لدى لمريض.

يجب أن يبدأ العلاج بـ 5ملغ كل دقيقتين حتى بلوغ حد أقصى مقداره 15ملغ كما هو محدد عن طريق ضغط الدم ومعدل ضربات القلب.

يجب عدم إعطاء جرعة ثانية أو ثالثة إذا كان ضغط الدم الانقباضي أقل من 90مم زئبق، وكان معدل ضربات القلب أقل من 40 نبضة/دقيقة وزمن P-Q أقل من 0.26ثانية، أو إذا كان هناك أي تفاقم لضيق التنفس أو التعرق البارد. يجب أن يبدأ العلاج عن طريق الفم بعد 15 دقيقة من الحقنة الأخيرة بإعطاء 50ملغ كل 6 ساعات لمدة 48 ساعة. يجب إعطاء المرضى الذين لا يتحملون الجرعة الوريدية الكاملة نصف الجرعة الفموية المقترحة.

الاعتلال الكلوي:

بشكل عام، ليس هنالك حاجة لتعديل الجرعة لدى مرضى قصور الوظيفة الكلوية.

الاعتلال الكبدي:

عادة لا تكون هناك حاجة لتعديل الجرعة لدى المرضى الذين يعانون من تليف الكبد لأن ارتباط الميتوبرولول بالبروتين منخفض (5 - 10٪). ومع ذلك قد يكون من الضروري تخفيض الجرعة لدى المرضى الذين يعانون من اعتلال وظيفي كبدي حاد.

المسنون:

تشير العديد من الدراسات إلى أن التغيرات الفيزيولوجية المرتبطة بالعمر لها تأثيرات ضئيلة على الحرائك الدوائية للميتوبرولول. ليست هناك حاجة لتعديل الجرعة لدى المسنين، لكن معايرة الجرعة الدقيقة مهمة لدى جميع المرضى.

الأطفال:

لم تثبت سلامة وفعالية الميتوبرولول لدى الأطفال.

التحذيرات والاحتياطات:

عند علاج المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة قلبية مشتبه به أو مؤكد، يجب مراقبة الحالة الديناميكية الدموية للمريض بعناية بعد كل جرعة وريدية مقدارها 5ملغ. يجب ألا تعطى الجرعة الثانية أو الثالثة إذا كان معدل ضربات القلب أقل من 40 نبضة/دقيقة، أو ضغط الدم الانقباضي أقل من 90مم زئبق أو زمن الـ P-Q أقل من 0.26 ثانية، أو إذا كان هناك أي تفاقم لضيق التنفس أو التعرق البارد.

كما في حاصرات بيتا الأخرى فإن ميتوبرولول:

• يجب عدم سحبه فجأة أثناء العلاج الفموي. يجب سحب ميتوبرولول تدريجياً عند الإمكان خلال فترة تتراوح ما بين 10 إلى 14 يوماً، بجرعات متناقصة بمقدار 25ملغ يومياً خلال آخر 6 أيام. يجب إبقاء المرضى تحت المراقبة الدقيقة أثناء سحبه، خاصةً أولئك الذين يعانون من أمراض القلب الإقفارية المعروفة. أثناء سحب حاصر بيتا قد يزداد خطر حدوث إصابات تاجية، بما في ذلك الموت المفاجئ.
• يجب إبلاغ طبيب التخدير قبل التخدير العام.
• لا ينصح عموماً بإيقاف العلاج بميتوبرولول لدى المرضى الذين يخضعون لجراحة. إذا كان سحب الميتوبرولول ضرورياً فيجب سحبه، إن أمكن، قبل 48 ساعة على الأقل من التخدير العام. يجب تجنب البدء بجرعة عالية عند المرضى الذين يخضعون لجراحة غير قلبية، إذ أنه قد يترافق مع بطء القلب، وانخفاض ضغط الدم، والسكتة الدماغية وزيادة الوفيات لدى المرضى الذين يعانون من عوامل الخطر القلبية الوعائية. ولكن لدى بعض المرضى قد يكون من المرغوب فيه استخدام حاصرات بيتا كإجراء مسبق. في مثل هذه الحالات، يجب اختيار مخدر يكون تأثيره السلبي على التقلص العضلي قليلاً لتخفيف خطر حدوث التثبيط العضلي القلبي.
• على الرغم من كونه مضاد استطباب في اضطرابات الدورة الدموية الشريانية المحيطية الشديدة، إلا أنه قد يؤدي أيضاً إلى تفاقم اضطرابات الدورة الدموية الشريانية المحيطية الأقل شدة.
• يمكن إعطاؤه عندما تتم السيطرة على قصور القلب. يجب مراعاة المعالجة بالديجيتال و/أو المدرات البولية للمرضى الذين لديهم تاريخ من قصور القلب، أو المرضى الذين يعانون من ضعف احتياطي القلب. حيث يجب توخي الحذر عند استخدام ميتوبرولول عند المرضى الذين يكون المدخر القلبي لديهم ضعيفاً.
• قد يتسبب بتباطؤ القلب لذا يجب في بعض الحالات تخفيف جرعة ميتوبرولول أو سحبه تدريجياً.
• يجب توخي الحذر عند المرضى الذين يعانون من حصار القلب من الدرجة الأولى، بسبب تأثيره السلبي على زمن التوصيل.
• قد يزيد من عدد ومدة نوبات الذبحة الصدرية لدى مرضى ذبحة برينزميتال الصدرية، بسبب التقبض الوعائي الشرياني التاجي المتداخل مع مستقبلا ألفا. إن ميتوبرولول هو حاصر بيتا1 انتقائي، وبالتالي يمكن النظر في استخدامه على الرغم من توخي أقصى درجات الحذر.
• قد يخفي العلامات المبكرة لنقص سكر الدم الحاد، ولا سيما تسرع القلب. يكون خطر التداخل مع استقلاب الكربوهيدرات أو إخفاء نقص السكر في الدم أثناء العلاج بميتوبرولول أقل منه مع حاصرات بيتا غير الانتقائية.
• قد يخفي أعراض التسمم الدرقي.
• قد يزيد من الحساسية تجاه المواد المثيرة للتحسس ومن خطورة ردود الفعل التأقية.
• على الرغم من أن حاصرات بيتا القلبية الانتقائية قد يكون لها تأثير أقل على وظائف الرئة مقارنة مع حاصرات بيتا غير الانتقائية، ولكن كما هو الحال مع جميع حاصرات بيتا يجب تجنبها لدى المرضى الذين يعانون من مرض انسداد الشعب الهوائية العكوس ما لم تكن هناك أسباب سريرية مقنعة لاستخدامها. يجب أن يبقى هؤلاء المرضى تحت مراقبة دقيقة عندما يكون إعطاؤها ضرورياً. قد يكون من المستحسن استخدام موسع قصبي من نمط بيتا 2 (مثل التيربوتالين) لدى بعض المرضى. قد يتطلب زيادة جرعة ناهض بيتا2 عند بدء العلاج بميتوبرولول.
• مثل جميع حاصرات بيتا، يجب توخي الحذر لدى المرضى الذين يعانون من الصدفية قبل إعطاء ميتوبرولول.
• لدى المرضى الذين يعانون من ورم القواتم البلعومي، يجب إعطاء حاصرات ألفا بشكل متزامن.
• لدى مرض السكري العطوب والمعتمد على الأنسولين، قد يكون من الضروري ضبط علاج نقص السكر في الدم.
• يجب عدم إعطاء مضادات الكالسيوم عن طريق الحقن الوريدي للمرضى المعالجين بحاصرات بيتا.

التأثيرات الجانبية:

التصنيف الجهازي	التواتر	التأثيرات الجانبية
اضطرابات نفسية	غير شائعة	اكتئاب، أرق، كوابيس
اضطرابات الجهاز العصبي	شائعة	دوخة، صداع
	غير شائعة	اضطراب في التركيز، خمول، تشوش الحس
اضطرابات قلبية	شائعة	بطء القلب، خفقان
	غير شائعة	تفاقم أعراض فشل القلب، صدمة قلبية المنشأ لدى مرضى الاحتشاء القلبي الحاد، حصار قلب من الدرجة الأولى
اضطرابات وعائية	شائعة	اضطراب ضغط انتصابي (ونادرا جداً قد تترافق بغشي)
اضطرابات تنفسية وصدرية ومنصفية	شائعة	زلة تنفسية عند الإجهاد
	غير شائعة	تشنج قصبي
اضطرابات معدية معوية	شائعة	غثيان، ألم بطن، إسهال، إمساك
	غير شائعة	قيء
اضطرابات الجلد والأنسجة تحت الجلدية	غير شائعة	طفح (بشكل شرى صدفية الشكل وآفات جلدية حثلية)، تعرق زائد
		تشنج عضلي
اضطرابات عامة وفي موضع الحقن	شائعة جداً	تعب
	شائعة	برودة اليدين والقدمين
	غير شائعة	ألم صردي (بركي)، وذمة
استقصاءات	غير شائعة	زيادة الوزن

 

التداخلات الدوائية:

يستقلب ميتوبرولول بشكل أساسي عبر سيتوكروم P450 أيزوزيم CYP2D6. قد تؤثر الأدوية التي تعمل كمواد محفزة أو مثبطة للإنزيمات على مستوى الميتوبرولول في البلازما.

قد تقلل العوامل التي تحفز الإنزيم (مثل الريفامبيسين) من التراكيز البلازمية للميتوبرولول، في حين أن مثبطات الإنزيم (مثل السيميتيدين والكحول والهيدرالازين) قد تزيد من التراكيز البلازمية.

يجب أن يخضع المرضى الذين يتلقون علاجاً مصاحباً بالأدوية الحاصرة للعقد الودية أو حاصرات بيتا الأخرى (مثل بعض القطرات العينية) أو مثبطات مونوأمين أوكسيداز للمراقبة الدقيقة.

إذا كان مطلوباً إيقاف العلاج المصاحب بالكلونيدين، فيجب سحب الميتوبرولول قبل أيام من الكلونيدين.

قد تحدث زيادة في التأثيرات السلبية المؤثرة في التقلص العضلي والميقاتية عندما يتم إعطاء الميتوبرولول مع ناهضات الكالسيوم من نمط الفيراباميل والديلتيازيم. يجب عدم إعطاء مضادات الكالسيوم الوريدية من نمط الفيراباميل للمرضى الذين يعالجون بحاصرات بيتا.

قد تعمل حاصرات بيتا على تعزيز التأثير السلبي التقلصي والتأثير على التوجيه السلبي للتوصيل للأدوية المضادة لاضطراب نظم القلب (من نوع الكينيدين والأميودارون).

قد تزيد غليكوزيدات الديجيتال بالتعاون مع حاصرات بيتا من زمن التوصيل الأذيني البطيني وقد تؤدي إلى بطء القلب.

تعمل أدوية التخدير الاستنشاقية على تعزيز التأثير المثبط للقلب لدى المرضى الذين يتلقون علاجاً بحاصرات بيتا.

قد يقلل العلاج المتزامن مع الإندوميتاسين وغيره من أدوية المثبطات لإنزيم اصطناع البروستاغلاندين من التأثير الخافض لضغط الدم لحاصرات بيتا.

يمكن أن يؤدي إعطاء الأدرينالين للمرضى الخاضعين للعلاج بحاصرات بيتا إلى زيادة في ضغط الدم وبطء القلب على الرغم من أن ذلك يكون أقل احتمالاَ لأن يحدث مع الأدوية الانتقائية لبيتا1.

يناهض الميتوبرولول تأثيرات بيتا1 للأدوية المحاكية للودي، إلا أن تأثيره ضئيل على الفعالية الموسعة للقصبات لمنبهات بيتا2 عند الجرعات العلاجية العادية.

قد يضعف الميتوبرولول إطراح الليدوكائين.

كما هو الحال مع حاصرات بيتا الأخرى، فإن العلاج المصاحب بالديهيدروبيريدينات (مثل النيفيديبين)، قد يزيد من خطر انخفاض ضغط الدم، وقد يحدث فشل القلب لدى المرضى الذين يعانون من قصور قلبي كامن.

قد يتوجب تعديل جرعات أدوية السكري الفموية وكذلك الأنسولين لدى المرضى الذين يتلقون حاصرات بيتا.

بما أن حاصرات بيتا قد تؤثر على الدورة الدموية المحيطية، لذا يجب توخي الحذر عند تناول أدوية ذات فعالية مماثلة بالتزامن معها مثل الإرغوتامين.

إن الميتوبرولول والأدوية الأخرى ذات التأثير الخافض لضغط الدم عادةً ما يكون تأثيرها على ضغط الدم مضافاً. يجب توخي الحذر عند المزج مع أدوية أخرى خافضة لضغط الدم أو أدوية من شأنها أن تخفض من ضغط الدم مثل مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات والباربيتورات والفينوثيازينات. ومع ذلك، في كثير من الأحيان يمكن استخدام مزيج من الأدوية الخافضة للضغط بغاية تحسين السيطرة على ارتفاع ضغط الدم.

الحمل والإرضاع:

يجب ألا يستخدم ميتوبرولول لدى الحوامل والمرضعات إلا إذا اعتبر الطبيب أن المنفعة المتوخاة منه تبرر الخطر على الجنين/الرضيع.

لا ينصح باستخدامه في الرضاعة الطبيعية. لا ينبغي أن تنتج كمية ميتوبرولول التي يتم تناولها عن طريق حليب الثدي تأثيرات كبيرة على حجب بيتا في حديثي الولادة إذا تم علاج الأم بجرعات علاجية طبيعية.

التأثيرات على القيادة:

يؤثر الميتوبرولول بشكل طفيف على القدرة على القيادة واستخدام الآلات. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه من الممكن أن يحدث دوخة أو تعب في بعض الأحيان.

فرط الجرعة:

الأعراض:

قد تشمل أعراض فرط الجرعة انخفاض ضغط الدم، قصور القلب، بطء القلب واضطراب نظم بطئي، اضطرابات التوصيل القلبي، تشنج قصبي.

المعالجة:

يجب توفير العناية في مركز طبي تتوفر فيه تدابير الدعم والمراقبة والإشراف المناسبة.

يتم إعطاء الأتروبين والمنبهات الأدرينالية أو الناظمة القلبية لعلاج بطء القلب واضطرابات التوصيل.

يجب معالجة انخفاض ضغط الدم، وفشل القلب الحاد، والصدمة من خلال موسع حجمي مناسب، حقن الغلوكاغون (متبوعاً عند الضرورة بتسريب وريدي للغلوكاغون)، والتسريب الوريدي للمنبهات الأدرينالية مثل الدوبوتامين، مع أدوية ناهضة لمستقبلات ألفا 1 بوجود موسع وعائي. يمكن أيضاً النظر في استخدام الكالسيوم Ca²⁺.

عادة ما يمكن عكس تشنج القصبات بواسطة موسعات الشعب الهوائية.