التركيب:
كل أمبولة 5مل تحتوي على 50ملغ بروتامين سلفات (10ملغ/مل).
آلية التأثير:
على الرغم من أن بروتامين هو ترياق قوي للهيبارين إلا أن آلية عمله الدقيقة غير معروفة. ومع ذلك عندما يتحد البروتامين الأساس القوي مع الهيبارين الحامضي القوي يتشكل ملح ثابت ليس له نشاط مضاد للتخثر. حيث يعادل 1ملغ من بروتامين سلفات بين 80-120 وحدة هيبارين، ومع ذلك فإن طرق المعايرة والاستخدام للهيبارين من مصادر مختلفة (الغشاء المخاطي، الرئة) من الممكن أن تؤدي لاستجابات مختلفة للبروتامين.
الحرائك الدوائية:
يبدأ تأثير البروتامين خلال 5 دقائق بعد الحقن الوريدي. إن مصير معقد (البروتامين- هيبارين) غير معروف، لكنه من الممكن أن يتحلل جزئياً، مما يؤدي إلى تحرير الهيبارين.
الاستطبابات:
يستخدم بروميسال لمقاومة التأثير المضاد للتخثر للهيبارين: قبل الجراحة، بعد غسيل الكلى، بعد جراحة القلب المفتوح، في حالة حدوث نزيف مفرط وعند إعطاء جرعة زائدة عن طريق الخطأ.
مضادات الاستطباب:
غير معروفة.
الجرعة وطريقة الإعطاء:
البالغين وكبار السن:
يجب إعطاء بروميسال عن طريق الحقن الوريدي البطيء لمدة 10 دقائق تقريباً. لا ينبغي إعطاء أكثر من 50ملغ من بروتامين سلفات في أي جرعة مفردة.
تعتمد الجرعة على كمية ونوع الهيبارين التي يجب معادلتها، طريقة إعطائه والوقت المنقضي منذ آخر مرة تم إعطاؤه فيها، إذ أن الهيبارين يطرح باستمرار.
من الناحية المثالية، يجب توجيه الجرعة المطلوبة لمعادلة تأثير الهيبارين حسب دراسات تخثر الدم أو حسابها من اختبار معادلة البروتامين.
في حال إعطاء كمية فائضة من البروتامين سيعمل بدوره كمضاد تخثر.
معادلة الهيبارين غير المجزأ (UF):
يعادل 1ملغ بروتامين سلفات عادةً ما لا يقل عن 100 وحدة دولية من الهيبارين المخاطي أو 80 وحدة دولية من الهيبارين الرئوي. يجب تقليل جرعة البروتامين سلفات في حال مضى أكثر من 15 دقيقة على الحقن الوريدي.
على سبيل المثال: بعد مضي 30-60 دقيقة منذ حقن الهيبارين وريدياً، يوصى بإعطاء 0.5 - 0.75ملغ من البروتامين سلفات لكل 100 وحدة دولية من الهيبارين المخاطي. في حال مضي ساعتين أو أكثر يجب إعطاء 0.25 - 0.375ملغ من البروتامين سلفات لكل 100 وحدة دولية من الهيبارين المخاطي.
في حال كان المريض يتلقى تسريب وريدي من الهيبارين، يجب إيقاف التسريب الوريدي وإعطاء 25 - 50ملغ من البروتامين سلفات بالحقن الوريدي البطيء.
في حال تم إعطاء الهيبارين تحت الجلد، يجب إعطاء 1ملغ من البروتامين سلفات لكل 100وحدة دولية من الهيبارين المخاطي، 25 – 50ملغ عن طريق الحقن الوريدي البطيء والباقي عن طريق التسريب الوريدي على مدار 8-16ساعة.
في حال عكس الهيبارين غير المجزأ بعد المفاغرة القلبية الرئوية إما يتم إعطاء الجرعة القياسية من البروتامين، كما هو مذكور أعلاه، أو يتم تحديد الجرعة وفقاً لزمن التخثر النشط.
يجب مراقبة المرضى بعناية باستخدام إما زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط أو زمن التخثر المنشط، ويتم إجراؤه بعد 5-15 دقيقة من إعطاء البروتامين سلفات.
قد تكون هناك حاجة لجرعات إضافية لأن البروتامين يتم تصفيته من الدم بشكل أسرع من الهيبارين.
معادلة الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMW):
عادة ما يوصى بجرعة 1ملغ لكل 100وحدة دولية.
قد لا يكون نشاط الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي المضاد لعامل التخثر العاشر النشط Xa قابلاً للعكس تماماً من قبل البروتامين سلفات وقد يستمر لمدة تصل إلى 24 ساعة بعد الإعطاء.
يجب الأخذ بعين الاعتبار العمر النصفي الأطول للهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (حوالي ضعف العمر النصفي للهيبارين غير المجزأ) عند تقدير جرعة البروتامين سلفات المطلوبة بما يتناسب مع الوقت المنقضي منذ آخر جرعة للهيبارين.
نظرياً، يجب خفض جرعة البروتامين سلفات إلى النصف عند انقضاء عمر نصفي واحد منذ آخر جرعة للهيبارين منخفض الوزن الجزيئي. يوصى بإعطاء الحقن المتقطع أو التسريب المستمر للبروتامين سلفات عند معادلة الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي المعطى تحت الجلد، إذ أنه قد يكون هناك امتصاص مستمر للهيبارين من مستودع تحت الجلد.
يجب مراقبة المرضى بحذر. قد تكون هناك حاجة لجرعات إضافية لأن البروتامين يتم تصفيته من الدم بشكل أسرع من الهيبارين، خصوصاً الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي.
الأطفال:
لم يتم إثبات سلامة وفعالية الدواء لدى الأطفال. غير موصى به.
التحذيرات والاحتياطات:
- قد يؤدي الإعطاء السريع لـبروتامين سلفات إلى انخفاض شديد في ضغط الدم وتفاعلات تآقية، لذلك ينبغي توفير وسائل الإنعاش ومعالجة الصدمة.
- لا يصلح بروتامين سلفات لعكس تأثيرات مضادات التخثر الفموية.
- يجب توخي الحذر عند إعطاء بروميسال للمرضى الذين قد يكونون أكثر عرضة لخطر حدوث رد فعل تحسسي للبروتامين. يشمل هؤلاء المرضى الذين خضعوا لإجراءات مثل رأب الأوعية التاجية أو المفاغرة القلبية الرئوية والتي قد تشمل استخدام البروتامين، مرضى السكري الذين عولجوا بالبروتامين أنسولين، المرضى الذين لديهم حساسية تجاه السمك، والرجال الذين خضعوا لاستئصال الأسهر أو العقم والذين من الممكن أن يكون لديهم أجسام مضادة للبروتامين.
- يجب أن يخضع المرضى الذين يقومون بإجراءات مطوّلة تتضمن جرعات متكررة من البروتامين لمراقبة دقيقة لمقاييس أو معايير التخثر. قد يحدث نزيف ارتدادي يصل إلى 18 ساعة بعد الجراحة والذي يستجيب لجرعات إضافية من البروتامين.
التأثيرات الجانبية:
اضطرابات الدم والجهاز اللمفي: التأثير المضاد للتخثر (عند استخدامه بجرعات تزيد عن المطلوبة لتعديل تأثير الهيبارين).
اضطرابات الجهاز المناعي: تم الإبلاغ عن تفاعلات فرط الحساسية بما في ذلك الوذمة الوعائية التآقية والصدمة التآقية المميتة.
اضطرابات القلب: بطء القلب.
اضطرابات الأوعية الدموية: هبوط مفاجئ لضغط الدم، ارتفاع الضغط الرئوي والجهازي، احمرار مؤقت وشعور بالدفء، انقباض حاد وشديد في الأوعية الدموية مع انهيار القلب والأوعية.
اضطرابات الجهاز التنفسي والصدري والمنصفي: ضيق في التنفس. هناك حالات نادرة من الوذمة الرئوية غير القلبية مع انخفاض ضغط الدم لفترات طويلة، مع معدلات مرضية ووفيات عالية.
اضطرابات المعدية والمعوية: غثيان وإقياء.
اضطرابات الجهاز العضلي الهيكلي والنسيج الضام: آلام الظهر.
اضطرابات عامة وحالات خاصة بمكان الإعطاء: التعب.
الحمل والإرضاع:
كما هو الحال مع معظم الأدوية، يتم استخدامه فقط إذا كان ضرورياً بشكل واضح أثناء الحمل، وبحذر أثناء الإرضاع.
فرط الجرعة:
الأعراض: يمتلك البروتامين خواص مضادة للتخثر ضعيفة، وإذا تم إعطاؤه في غياب الهيبارين أو إن أعطي بجرعات تزيد عن المطلوبة لمعادلة التأثير المضاد للتخثر للهيبارين فإنه يمارس بدوره تأثيراً مضاداً للتخثر.
قد يحدث انخفاض ضغط الدم، بطء القلب، ضيق تنفس، غثيان، إقياء، الإرهاق، كما قد يحدث الاحمرار المؤقت و/أو توهج.
المعالجة: تتضمن مراقبة اختبارات التخثر والتهوية التنفسية ومعالجة الأعراض. إن كان النزيف يمثل مشكلة فيجب إعطاء بلازما طازجة مجمدة أو دم كامل طازج.